張長弓，段卉娣，攸 翔

（遼河油田中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧盤錦 124010）

高血壓會導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損傷。早期腎損害大多表現(xiàn)可能為夜尿增多，反映了腎小管已經(jīng)發(fā)生了缺血性病變，尿的濃縮功能開始減退，然后出現(xiàn)蛋白尿，表明腎小球已發(fā)生了病變。 蛋白尿的程度一般為輕到中度[（+）或（++）]，24 h尿蛋白定量一般不超過150 mg。高血壓腎損害的發(fā)生率與高血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血癥和高尿酸血癥，這些因素相互影響，加速腎小球動脈硬化進(jìn)程，進(jìn)一步加重腎臟損害。尿清蛋白不僅是高血壓腎臟損害的早期表現(xiàn)，而且是心血管事件的危險(xiǎn)因素[1]。因此控制血壓并達(dá)標(biāo)，很大程度上延緩了腎臟進(jìn)一步損害，那么在此基礎(chǔ)上應(yīng)用他汀類藥物治療是否能夠進(jìn)一步減少蛋白尿、延緩腎臟損害的進(jìn)展值得探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年1月～2009年1月在我院心內(nèi)科住院登記的高血壓患者，經(jīng)過1周降壓治療后，將血壓控制在≤130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），通過實(shí)驗(yàn)室檢查24 h尿蛋白定量≥150 mg，并通過病史、體檢、超聲心動圖及實(shí)驗(yàn)室檢查排除各種繼發(fā)性高血壓、冠心病、LVEF≤40%、內(nèi)分泌及代謝性疾病、缺血性腦卒中、癥狀性頸動脈病、周圍動脈病、動脈瘤、心肌病、心臟瓣膜病、肺心病等疾病，入選患者共120例。

1.2 研究藥物

立普妥（阿托伐他汀鈣）20 mg/片，為美國輝瑞公司生產(chǎn)。

1.3 方法

對符合篩選的患者隨機(jī)分為兩組、各60例，實(shí)驗(yàn)組給予阿托伐他汀鈣20 mg/d，對照組給予安慰劑，給藥前記錄每個(gè)患者24 h尿蛋白定量、血脂、血壓、肝功能、腎功能、肌酶等情況。

1.4 療效觀察指標(biāo)

分別于3、6、12個(gè)月后復(fù)查血壓、24 h尿蛋白定量、血脂、肝功、腎功、肌酶。

1.5 終止實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用阿托伐他汀鈣組出現(xiàn)肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT）超過正常值（0～50 IU/L）上限3倍以上、橫紋肌溶解、24 h尿蛋白定量較基線值大于3倍，較對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義終止本實(shí)驗(yàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

定量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

入選符合標(biāo)準(zhǔn)患者共120例，基線情況如表1所示，兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓史、入選時(shí)高血壓基線情況、降壓藥物應(yīng)用情況、血脂、24 h尿蛋白定量、肝功能、腎功能、肌酶比較，均無顯著性差異。

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組 對照組P值性別[n（%）]男女年齡（x±s，歲）吸煙史[n（%）]高血壓病史（年）血壓情況（mm Hg）SBP DBP血脂（mmol/L）TCHOL TG HDL-C LDL-C 24 h尿蛋白定量（mg）肝功能ALT （U/L）腎功能Cr（mmol/L）肌酶CK（U/L）34（0.57）26 （0.43）57.56±11.64 25（0.42）8.68±3.62 33（0.55）27（0.45）55.58±13.49 24（0.40）9.02±4.12＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 125.03±6.71 75.63±4.68 124.11±7.03 76.21±5.13＞0.05＞0.05 5.83±1.20 1.86±0.86 1.01±0.38 3.53±1.05 165.22±8.58 5.75±1.33 1.85±0.78 1.05±0.28 3.62±1.33 164.58±7.69＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 23.16±7.5321.56±6.68＞0.05 61.25±18.4363.22±17.78＞0.05 96.54±18.2296.21±16.77＞0.05

于3個(gè)月時(shí)，血脂CHOL和LDL-C在兩組患者中開始出現(xiàn)顯著性差異（P＜0.05）。于6個(gè)月時(shí)，24 h尿蛋白定量開始出現(xiàn)顯著性差異（P＜0.05），血脂CHOL和LDL-C出現(xiàn)非常顯著性差異（P＜0.01），HDL-C 開始出現(xiàn)顯著性差異（P＜0.05）。于12個(gè)月時(shí)，24 h尿蛋白定量仍有顯著性差異 （P＜0.05），血脂顯著差異繼續(xù)存，CHOL和LDL-C仍有顯著性差異（P＜0.001）。兩組的腎功（Cr）、肝功（ALT）、肌酶（CK）比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組血脂尤其是CHOL和LDL-C、24 h尿蛋白定量治療前后比較，有非常顯著性差異（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組6個(gè)月和12個(gè)月24 h尿蛋白定量比較，有顯著性差異（P＜0.05）。 見表 2～4。

表2 3、6、12個(gè)月復(fù)查相關(guān)指標(biāo)情況

表3 12個(gè)月后兩組實(shí)驗(yàn)前后各項(xiàng)指標(biāo)對比

表4 實(shí)驗(yàn)組6個(gè)月和12個(gè)月24 h尿蛋白定量對比（mg）

3 討論

高血壓腎動脈硬化是一個(gè)重要的公共健康問題。來自美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）的資料亦證實(shí)高血壓是致終末期腎臟疾?。‥SRD）的第二位原因[2]。高血壓腎臟損害早期表現(xiàn)為尿蛋白增加，主要因腎小球前動脈玻璃樣變，小葉間動脈及弓狀動脈內(nèi)膜中層肥厚，內(nèi)彈力膜呈雙軌征造成管腔狹窄，供血減少所致腎實(shí)質(zhì)損害。本病應(yīng)重在預(yù)防，積極控制血壓并達(dá)標(biāo)成為關(guān)鍵，但臨床上也存在一些血壓控制達(dá)標(biāo)后仍有蛋白尿的患者，針對這部分患者加用他汀類藥物是否能夠進(jìn)一步降低蛋白尿、延緩腎損害的進(jìn)展值得探討。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)后，仍有蛋白尿，加用阿托伐他汀鈣20 mg/d，1年后尿蛋白實(shí)驗(yàn)組較對照組有顯著性差異的下降，治療前后比較，也有顯著性差異。

筆者從實(shí)驗(yàn)結(jié)果看實(shí)驗(yàn)組和對照組及實(shí)驗(yàn)組治療前后，血脂尤其是CHOL和LDL-C有顯著性差異。高血脂癥是腎臟進(jìn)展的危險(xiǎn)因素已得到國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)[3]，調(diào)脂治療既可減少脂質(zhì)在腎小球和腎間質(zhì)中的沉積，又可減輕沉積的脂質(zhì)進(jìn)一步氧化產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，防止各種細(xì)胞因子的釋放，從而減少細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，阻斷細(xì)胞損傷及腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的惡性循環(huán)[4]。

從實(shí)驗(yàn)的另一組數(shù)據(jù)來看（表2），在血脂控制正常后，繼續(xù)應(yīng)用他汀類藥物，24 h尿蛋白定量于半年后繼續(xù)下降，有顯著性差異（P＜0.05），這可能與他汀類藥物降脂外效應(yīng)有關(guān)，如抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[5]、抗感染、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞作用[6]、抗氧化損傷[7]等作用，進(jìn)一步降低蛋白尿。

治療過程中有6例患者血清ALT一過性升高，超過ALT上限3倍，給予停藥物，1周后復(fù)查ALT恢復(fù)正常值，之后接著應(yīng)用阿托伐他汀鈣后檢測肝功未再發(fā)現(xiàn)異常，從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來看，高血壓的患者血壓控制達(dá)標(biāo)情況下，如果合并蛋白尿（＞150 mg/24 h），不管是否合并高脂血癥應(yīng)用阿托伐他汀鈣，對降低尿蛋白是安全有效的。

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