黃 濤，關(guān) 琦

（遼寧省沈陽市紅十字會醫(yī)院ICU，遼寧沈陽 110013）

嚴(yán)重膿毒癥是機體對急性感染發(fā)生全身炎癥反應(yīng)并出現(xiàn)一個或多個臟器功能不全[1]，而Kinasewitz GT[2]研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)的改變與膿毒癥的嚴(yán)重程度和死亡率密切相關(guān)。故抗凝治療為目前治療嚴(yán)重膿毒癥的有效手段之一，筆者對59例不用或采用低分子肝素（LMWH）治療的嚴(yán)重膿毒癥進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年3月～2009年3月收治的59例嚴(yán)重膿毒癥患者均符合1992年美國胸科學(xué)會和危重病學(xué)會（ACCP/SCCM）制訂的“嚴(yán)重膿毒癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，臟器功能不全的評價根據(jù) Mashall標(biāo)準(zhǔn)（1995 年）[3]。 其中，男 42 例，女 17 例，年齡（61.1±13.2）歲。隨機分為對照組30例，入ICU時急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHE）Ⅱ評分為（23.6±6.1）分，全身感染相關(guān)器官功能障礙（SOFA）評分為（8.1±2.3）分；LMWH組 29 例，入 ICU 時 APACHEⅡ評分為（24.6±7.5）分、SOFA評分為（9.0±3.4）分；兩組患者在性別、年齡及病情輕重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組：處理原發(fā)病，抗感染，補液，臟器支持及對癥治療。LMWH組：常規(guī)治療同時給予LMWH 4 000～6 000 IU皮下注射，每日2次，療程為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前后APACHEⅡ評分，SOFA評分，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率，住院28 d病死率，治療前后凝血指標(biāo)和血小板計數(shù)（PLT）及出血并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計的t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評分、SOFA評分

LMWH組治療后APACHEⅡ評分、SOFA評分低于對照組（P＜0.05），兩組與治療前比較，評分均顯著下降（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分比較（x±s，分）

2.2 DIC和MODS發(fā)生率

LMWH組的DIC和MODS發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者DIC和MODS發(fā)生率（%）

2.3 住院28 d病死率

對照組住院28 d病死率為 33.3%（10/30），LMWH組為13.8%（4/29）。 LMWH組的28d病死率明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.4 PLT、凝血指標(biāo)（PT、APTT、FIB）及出血等并發(fā)癥

兩組治療前后PLT、PT、APTT、FIB值差異均無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。見表3。LMWH組有3例在進(jìn)行如氣管插管、深靜脈穿刺等有創(chuàng)性操作時出血稍多或針眼滲血，未見嚴(yán)重出血或內(nèi)臟出血等并發(fā)癥。

表 3 兩組治療前后 PLT、PT、APTT、FIB值比較（x±s）

3 討論

嚴(yán)重膿毒癥即膿毒癥并發(fā)急性器官功能不全，是一種高患病率、高病死率、高治療費用的臨床綜合征，是ICU患者的首要致死原因。其不僅與凝血、纖溶及炎性反應(yīng)有關(guān)，還與免疫、神經(jīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)存在密切的聯(lián)系。近來研究證實凝血障礙貫穿于膿毒癥整個病理過程，是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。膿毒癥時由于炎性細(xì)胞因子的瀑布樣釋放，啟動了凝血系統(tǒng)，同時纖溶系統(tǒng)及生理性的抗凝系統(tǒng)受到不同程度的抑制，血液處于高凝狀態(tài)，微血管內(nèi)微血栓廣泛形成，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克。在膿毒癥中凝血啟動與炎癥反應(yīng)的交叉、微血栓的形成需要用抗凝劑去避免發(fā)生各種因子瀑布樣激發(fā)以減弱器官功能障礙及損傷[4]。因此，適于臨床廣泛應(yīng)用且安全有效的抗凝劑治療嚴(yán)重膿毒癥成為目前研究的熱點。

對肝素治療作用的研究指出肝素除了抗凝作用外，還有抗感染活性[4]及免疫調(diào)節(jié)作用。肝素可以直接或通過抑制凝血酶間接抑制前炎癥因子的產(chǎn)生與釋放，同時還使內(nèi)皮素的產(chǎn)生減少；從基因水平可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞前炎癥因子基因的表達(dá)，甚至調(diào)節(jié)沒有抗凝作用的類肝素樣物質(zhì)的抗感染能力。而LMWH是一種由普通肝素經(jīng)過亞硝酸分解純化而成的低分子肝素鹽，具有快速和持續(xù)的抗血栓形成作用，并能改善血流動力學(xué)；具有較強的抗因子Ⅹa及較弱的抗因子Ⅱa作用，既具有較強的抗凝作用而又不至于引起出血；同時其促進(jìn)血管生成作用，在促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立、改善微循環(huán)和器官功能上有積極作用。Slofstra等[5]觀察LMWH在重癥膿毒癥引起的DIC中抗凝和抗感染作用時顯示，LMWH可提高抗Ⅹa因子活性，減少組織器官微血栓的形成，減少器官損傷，提高患者的生存率。本觀察結(jié)果顯示APACHEⅡ評分、SOFA評分LMWH治療后明顯低于對照組，提示LMWH治療能明顯改善嚴(yán)重膿毒癥病情。同時LMWH治療可以明顯降低嚴(yán)重膿毒癥患者DIC和MODS的發(fā)生率及住院28 d病死率，與KyberSept、OPTIMIST研究中亞組資料分析肝素治療能提高存活率觀點一致[6]。另外，本研究LMWH組無嚴(yán)重并發(fā)癥，且LMWH具有生物利用度高、半衰期較普通肝素延長、易獲取、價廉等優(yōu)點?？傊?，LMWH治療嚴(yán)重膿毒癥可降低病死率，改善預(yù)后，臨床應(yīng)用安全有效，值得臨床推廣。

[1]Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM consensus conference committee.American college of chest physicians society of critical care medicine[J].Chest,1992,101(6):1644-1655.

[2]Mesters R,Helterbrand J,Utterback B G,et al.Prognonstic value of protein C concentrations in neutropenic patients at high risk of severe septic complications[J].Crit Care Med,2000,28:2209-2216.

[3]Marshall JC,Cook DJ,Christou NV,et al.Multiple organ dysfunction score:a reliable descriptor of a complex clinical outcome[J].Crit Care Med,1995,23(10):1638-1652.

[4]Cornet AD,Smit EG,Beishuizen A,et al.The role of heparin and allied compounds in the treatment of sepsis[J].Thromb Haemost,2007,98(3):579-586.

[5]Slofstra SH,van′t Veer C,Buurman WA,et al.Low molecular weight heparin attenuates multiple organ failure in a murine model of disseminated intravascular coagulation[J].Crit Care Med,2005,33:1365-1370.

[6]林洪遠(yuǎn).從KyberSept和OPTIMIST研究失敗看肝素治療膿毒癥的潛力[J].中國危重癥急救醫(yī)學(xué),2007,19(3):134-137.