王文娜，白世功，楊發(fā)明

（山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院，山西太原 030006）

腦內(nèi)小血腫（SICH）一般指幕上出血≤30 ml，幕下出血≤10 ml的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫，一般不影響患者生命。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于腦內(nèi)小血腫的病例多采用內(nèi)科保守治療，以挽救生命為主，但忽視了對(duì)肢體、語(yǔ)言等神經(jīng)功能的挽救，故致殘率較高。為探求更好的治療SICH的方法，筆者選取2006年8月～2009年8月我院行超早期顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺清除術(shù)的80例腦內(nèi)小血腫患者與同期保守治療的80例患者進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年8月～2009年8月收治發(fā)病時(shí)間在6 h內(nèi)的出血量在10~30 ml之間的160例幕上腦出血的患者，依據(jù)入院先后順序采用隨機(jī)對(duì)照的原則分為微創(chuàng)手術(shù)組（微創(chuàng)組）與非手術(shù)治療組（對(duì)照組），各80例，如患者及家屬拒絕改變治療方案的，則該患者不納入此研究。微創(chuàng)組80例，其中，男48例，女 32例；年齡 30～88歲，平均 59歲；GCS評(píng)分5～8分16例，9～11分 40 例，12～14分 24例；高血壓腦出血39例，創(chuàng)傷32例，其他9例；平均出血量約22.36 ml。對(duì)照組80例，其中，男52例，女28例；年齡20～82歲，平均51歲；GCS評(píng)分5～8分 19例，9～11分 35例，12～14分 26例；高血壓腦出血 36 例，創(chuàng)傷28例，其他16例；平均出血量約21.70 ml。兩組患者在發(fā)病年齡、入院時(shí)昏迷程度、出血原因、發(fā)病時(shí)間、出血部位及出血量方面比較（表 1），無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 非手術(shù)治療 給予內(nèi)科保守治療，包括根據(jù)病情給予吸氧、脫水降顱壓、調(diào)控血壓、保護(hù)胃黏膜、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、抗感染、支持治療、針灸及肢體康復(fù)訓(xùn)練等。

1.2.2 超早期顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺清除術(shù)[1]患者均行頭顱CT檢查，明確診斷并準(zhǔn)確定位，根據(jù)顱腦結(jié)構(gòu)的顱表投影，如翼點(diǎn)、外側(cè)裂線(xiàn)、中央溝線(xiàn)、腦膜中動(dòng)脈等，避開(kāi)重要血管及重要腦功能區(qū)，選擇最佳穿刺點(diǎn)。選擇長(zhǎng)度合適的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，根據(jù)CT片頭皮、顱骨及硬腦膜厚度（一般為1.5～2.0 cm），在一體化鉆頭前端適當(dāng)?shù)奈恢霉潭ㄏ尬黄?，用低速電鉆驅(qū)動(dòng)。鉆透顱骨及硬膜后，換鈍頭塑料針芯，緩慢推至血腫邊緣，從側(cè)管緩慢抽吸液態(tài)血腫后（抽取壓力以5 ml空針0.5～1.0 ml壓力為準(zhǔn)）用生理鹽水250 ml+肝素鈉12 500 U+尿激酶4萬(wàn)U沖洗血腫腔，并將穿刺針逐漸進(jìn)至血腫中心，抽吸過(guò)程中應(yīng)注意不宜用力過(guò)猛、負(fù)壓過(guò)大，抽吸沖洗的同時(shí)可將穿刺針作360°旋轉(zhuǎn)，一般血腫首次沖洗出血量不超過(guò)血腫總量的1/3。術(shù)中血腫腔注入生理鹽水5 ml+尿激酶2萬(wàn)U+肝素鈉6 500 U，夾閉側(cè)管，同時(shí)，對(duì)于出血破入側(cè)腦室者常規(guī)穿刺側(cè)腦室，引流出血性腦脊液后腦室內(nèi)注入生理鹽水5 ml+尿激酶2萬(wàn)U，夾閉側(cè)腦室引流管，視顱內(nèi)壓及血壓變化情況2～4 h后開(kāi)管引流。每天重復(fù)2次，一般1～3 d后血腫即可清除。清除血腫以復(fù)查CT血腫中心有腦組織影清晰顯示，顱內(nèi)壓基本恢復(fù)正常，5～7 d腦脊液清亮為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后同非手術(shù)組治療。

1.3 療效指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，率的比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者入組前平均年齡，入院時(shí)GCG評(píng)分、血腫體積及發(fā)病距就診時(shí)間比較，經(jīng)多元聚類(lèi)分析比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），兩組神經(jīng)功能缺損程度比較，無(wú)顯著性差異（χ2=0.533，P＞0.05）。 見(jiàn)表 1、2。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

表2 兩組患者入組前神經(jīng)功能缺損程度比較[n（%）]

2.2 治療第14天時(shí)神經(jīng)功能損傷程度比較

兩組治療后第14天時(shí)SSS評(píng)分比較見(jiàn)表3。微創(chuàng)組輕度神經(jīng)功能損傷患者增加，而重度損傷患者減少，與對(duì)照組比較，有顯著性差異（P＜0.05），即在第14天時(shí)微創(chuàng)組神經(jīng)功能恢復(fù)較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)。

表3 兩組患者第14天神經(jīng)功能缺損程度比較[n（%）]

2.3 生活質(zhì)量評(píng)估

治療后第90天評(píng)估ADL（active daily liver）能力。見(jiàn)表4。由表 4 可知，兩組比較，有顯著性差異（χ2=6.912，P＜0.05），即長(zhǎng)期預(yù)后微創(chuàng)組優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組日常生活活動(dòng)能力（ADL）改善評(píng)價(jià)[n（%）]

3 討論

腦內(nèi)血腫可發(fā)生于腦組織的任何部位，常見(jiàn)于高血壓性腦出血及閉合性顱腦損傷患者。重癥高血壓性腦出血患者采用微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)治療，創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫患者多采用骨瓣或骨窗開(kāi)顱術(shù)治療，能夠達(dá)到降低病死率、減少致殘率的目的，已有較多報(bào)道，并達(dá)成共識(shí)[2-3]。而類(lèi)似本組腦內(nèi)小血腫（出血量15～30 ml）病例，尤其是伴有明顯偏癱或病情進(jìn)展者，以往經(jīng)驗(yàn)多采用內(nèi)科保守治療，但病程長(zhǎng)，致殘率較高，患者生活質(zhì)量不高。腦內(nèi)血腫由于占位效應(yīng)，除導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)的物理性損傷外，血液分解產(chǎn)物、血漿有形成分等對(duì)正常腦組織的刺激性損傷，使血腫周?chē)ＤX組織發(fā)生水腫、變性、壞死、出血等一系列繼發(fā)性損傷。血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，周?chē)X組織不可逆損傷越嚴(yán)重、范圍越大[4]。另外，在超早期腦內(nèi)血腫還有繼續(xù)增大的可能。Brott等[5]對(duì)103例超急性期（＜3 h）腦內(nèi)血腫患者進(jìn)行初次、1、20 h頭顱CT掃描發(fā)現(xiàn)，38%的患者存在繼續(xù)出血，且血腫擴(kuò)大＞33%。繼續(xù)出血多發(fā)生在6 h之內(nèi)，也有研究認(rèn)為在24 h之內(nèi)。如出血原因?yàn)槟X動(dòng)脈瘤、AVM等的患者還有再次出血的危險(xiǎn)，進(jìn)一步加重腦損傷。

微創(chuàng)穿刺技術(shù)具有創(chuàng)傷小、局麻下完成、操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短（多數(shù)50 min以?xún)?nèi)）、術(shù)后腦損傷及腦水腫反應(yīng)輕，可有效地減少醫(yī)原性腦組織創(chuàng)傷，使血腫對(duì)周?chē)X組織的損傷減少到最小程度，從而有利于神經(jīng)功能的改善[6]。本組80例腦內(nèi)小血腫患者用微創(chuàng)碎吸術(shù)治療，與保守治療組比較，能夠快速地清除血腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的早期康復(fù)，療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療組，術(shù)后第14天臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分即有顯著改善，縮短了病程，提高了患者的生活質(zhì)量，且操作簡(jiǎn)單方便，易于掌握，快速安全，與國(guó)內(nèi)其他類(lèi)似研究結(jié)果相同，表明微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療是治療腦內(nèi)小血腫伴有明顯偏癱或病情進(jìn)展者的有效方法。

[1]胡長(zhǎng)林,呂涌濤.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿剌清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2006:10.

[2]吳桂秀,范明.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)72例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(28):56-57.

[3]李艷玲.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)治療中、重度腦出血62例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(10):147,160.

[4]王勇軍,杜吉祥.超早期立體定向手術(shù)治療高齡高血壓腦出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(3):172-173.

[5]Brott T,Broderick J,Kothari R,et al.Eearly hemorrhage growth in patients with intmcerebral hemorrhage[J].Stroke,1997,28(1):1-5.

[6]張永超,姜勇.腦內(nèi)小血腫超早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)與非手術(shù)治療的療效對(duì)比性研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2005,26(12):1278-1279.