張錦輝

（廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東廣州 510410）

直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。手術(shù)切除仍是治療直腸癌的主要方法，其中，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有美容效果好、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短及對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量影響小等優(yōu)點(diǎn)，已獲廣泛認(rèn)可[1]。然而就老年患者而言，腹腔鏡技術(shù)是否適用仍有爭(zhēng)議[2]，而且目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體炎癥影響的研究較少，且存在爭(zhēng)議[3-4]。本文中筆者通過(guò)比較腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)前后血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子水平的變化以及圍術(shù)期狀況和并發(fā)癥發(fā)生的差異，旨在進(jìn)一步探討兩種術(shù)式對(duì)老年患者機(jī)體炎癥的影響，從臨床以及病理生理基礎(chǔ)方面為老年患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的可行性、安全性及優(yōu)越性提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年4月～2008年4月入住我院普外科行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的老年患者40例，設(shè)為腹腔鏡組，其中，男23 例，女 17 例；平均年齡（69.6±7.3）歲；腫瘤大小平均（4.6±2.2）cm；Duckes分期：A期 7例，B期 15例，C期 8例；術(shù)式：Dixon術(shù)31例，Miles術(shù)9例。選擇同期行開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)的老年患者40例，設(shè)為開(kāi)腹組，其中，男25例，女15例；平均年齡（71.4±7.8）歲；腫瘤大小平均（5.2±2.5） cm；Duckes分期：A期9例，B期17例，C期14例；術(shù)式：Dixon術(shù)28例，Miles術(shù)12例。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，并接受相同的圍術(shù)期治療和護(hù)理。兩組在年齡、性別、腫瘤大小、Duckes分期及術(shù)式等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開(kāi)腹組 開(kāi)腹組手術(shù)嚴(yán)格按照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)所制訂的手術(shù)規(guī)范[5]進(jìn)行。

1.2.2 腹腔鏡組 均采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，頭低30°，臍下穿刺，注CO2建立氣腹，其壓力維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡，常規(guī)設(shè)置 4 個(gè)操作孔?？拷c系膜根部切開(kāi)乙狀結(jié)腸的右側(cè)系膜，分離至右側(cè)系膜反折水平，沿腸系膜下血管走向清掃其周?chē)馨徒Y(jié)。直腸系膜經(jīng)無(wú)血管平面分離，在骶骨岬水平向下分離出骶前間隙，并銳性分離過(guò)尾骨尖，確保直腸系膜完整切除，注意保護(hù)輸尿管和下腹下神經(jīng)。在腹膜反折水平下，沿直腸前方的腹會(huì)陰筋膜向下游離直腸前壁。沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離達(dá)肛提肌筋膜表面。Dixon手術(shù)：在腫瘤下緣5 cm處環(huán)形分離直腸系膜，在腫瘤下緣2～4 cm處用線(xiàn)性切割吻合器切斷腸管。于左下腹作一約4 cm的切口，取出腸段，于腫瘤上緣10～14 cm處切斷乙狀結(jié)腸，移除標(biāo)本。近端結(jié)腸置入吻合器釘座，荷包縫合。回納腸段，重新建立氣腹，在腸鏡下行直腸低位吻合。Miles手術(shù)：在游離直腸后于左下腹作一約4 cm的切口，取出腸段，于腫瘤上緣10～14 cm處切斷乙狀結(jié)腸，肛側(cè)斷端回納腹腔，經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)取出，近側(cè)斷端造瘺。會(huì)陰部手術(shù)及造瘺方法同開(kāi)腹手術(shù)組。所有手術(shù)均遵循全直腸系膜切除（TME）原則，切除腫瘤兩端足夠長(zhǎng)度的腸管，切除相應(yīng)的結(jié)腸系膜，并清掃淋巴脂肪組織。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用LSD法，組間比較采用t或t'檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用非校正或校正Pearsonχ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況的比較

腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)腹組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況的比較（x±s）

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平的比較

術(shù)前兩組患者的血清CRP、IL-6和TNF-α等炎癥因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；腹腔鏡組患者術(shù)后1、3 d的血清CRP和IL-6等炎癥因子水平明顯低于開(kāi)腹組，而TNF-α水平明顯高于開(kāi)腹組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）；兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)的各炎癥因子水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平的比較（x±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)肺部感染2例，開(kāi)腹組術(shù)后并發(fā)肺部感染6例，會(huì)陰部傷口裂開(kāi)2例，兩組的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)分別為2例（5.0%）和8例（20.0%），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P＜0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他學(xué)者的報(bào)道一致[6]，表明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)老年患者的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中失血量明顯減少，術(shù)后腸道排氣時(shí)間明顯縮短，住院時(shí)間明顯減少，提示老年直腸癌腹腔鏡手術(shù)有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)，其原因可能與腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響較小，有利于保護(hù)患者的免疫功能，減弱因手術(shù)應(yīng)激所致免疫抑制有關(guān)。但本研究結(jié)果與馬寧等[7]的研究結(jié)果不太一致，他們研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組。這可能與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)熟練程度差異有關(guān)。老年直腸癌患者機(jī)體功能明顯減退，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性差，同時(shí)由于胃腸道等多器官功能差，存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后更容易發(fā)生肺部感染、心肌梗死和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。開(kāi)腹手術(shù)患者由于切口疼痛而咳嗽和排痰受限，加上長(zhǎng)時(shí)間留置胃管及術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后肺部感染率較高。而腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，對(duì)患者心肺功能影響較小，術(shù)后恢復(fù)快，且手術(shù)并發(fā)癥較少。本研究結(jié)果顯示，與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)有利于減少老年患者的術(shù)后并發(fā)癥，支持上述觀(guān)點(diǎn)。感染及手術(shù)創(chuàng)傷均可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，大量炎癥細(xì)胞因子直接或間接參與術(shù)后的創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)。CRP、IL-6和TNF-α等均是重要的急性炎癥反應(yīng)物質(zhì)，一方面有利于機(jī)體對(duì)抗感染及創(chuàng)傷，但是若持續(xù)處于高水平時(shí)，又會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷，與術(shù)后感染性并發(fā)癥密切相關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體炎癥影響的研究結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。Leung等[8]研究發(fā)現(xiàn)，IL-1β及IL-6在術(shù)后2 h達(dá)到峰值，CRP在術(shù)后48 h達(dá)到峰值，腹腔鏡組均明顯低于開(kāi)腹組，且較早地恢復(fù)到術(shù)前水平。Mehigan等[3]的研究結(jié)果表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)組與傳統(tǒng)開(kāi)腹組術(shù)后IL-6和CRP均明顯升高，但是兩組比較并無(wú)顯著性差異。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的血清CRP和IL-6水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腹腔鏡組術(shù)后1、3 d其水平均顯著低于開(kāi)腹組，且下降緩慢，提示腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)組織損傷更小，炎癥反應(yīng)更微弱，術(shù)后恢復(fù)較快，CO2氣腹并沒(méi)有造成術(shù)后的炎癥擴(kuò)散，腹腔鏡手術(shù)能更好地保護(hù)患者的免疫功能，從而有利于患者術(shù)后迅速恢復(fù)。本研究結(jié)果還表明，腹腔鏡組術(shù)后1、3 d的血清TNF-α顯著高于開(kāi)腹組，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可引起老年患者TNF分泌增加，抑制腫瘤的生長(zhǎng)，更好地保護(hù)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體的免疫功能，從而加速患者術(shù)后康復(fù)。因此，臨床上可以使用免疫調(diào)節(jié)藥物作為輔助治療，減少手術(shù)對(duì)免疫功能的影響，及早防止免疫失衡，最大限度地保護(hù)直腸癌患者細(xì)胞免疫功能[9]，從而改善臨床預(yù)后，使腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大。

綜上所述，相對(duì)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)而言，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)老年患者組織損傷較小，炎癥反應(yīng)更弱，術(shù)后恢復(fù)更快。

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