福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 鄭敏麟 陳 躍 (福州 350108)

足三里穴,為足陽明胃經(jīng)的合穴,是臨床治療胃腸疾病的要穴,能理脾胃、和腸消滯,故有 “肚腹三里留”的說法。針灸有 “寧失其穴,匆失其經(jīng)”之說,但體表取穴準(zhǔn)確了,就一定能確保療效嗎?有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體生理學(xué)實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果均表明,穴位是一個(gè)在距體表有一定深度的三維空間結(jié)構(gòu)。因此,為了確保針灸取得較好療效,取穴除了要根據(jù)體表標(biāo)志準(zhǔn)確定位外,進(jìn)針的角度和深度更是決定針灸療效的關(guān)鍵因素。本研究是我們?cè)谂R床實(shí)踐中,通過穴位注射足三里穴的部位深淺的不同,觀察其治療慢性腹瀉患者的療效差異,以驗(yàn)證穴位注射的深淺是影響臨床療效的一個(gè)關(guān)鍵因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例均符合 《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),[1]其中男 48例,女 22例;年齡最小 18歲,最大45歲,平均 37.2歲;病程最短 8個(gè)月 ,最長 4年 ,平均 1年 3個(gè)月。隨機(jī)分為兩組 (治療組 40例,對(duì)照組 30例),兩組患者年齡、病程、病情嚴(yán)重程度均具有可比性 (P＞0.0 5)。

1.2 方法 取平臥位,用帶5號(hào)針頭的 5mL 1次性牙科麻醉注射器,抽吸 Vit B1、Vit B6注射液各 100mg、Vit B12注射液 1mg(總共 5mL),一側(cè)足三里穴常規(guī)局部皮膚消毒后,垂直進(jìn)針 (根據(jù)患者體形胖瘦,治療組垂直進(jìn)針深度為 3.0 cm±0.5 cm,對(duì)照組垂直進(jìn)針深度為 0.8 cm±0.3 cm),回抽無回血后 ,緩慢注入 2.5m L藥液,注射完畢用干棉簽按壓針口并輕柔局部,使藥液滲透均勻,然后以同樣方法將另一半藥液注射對(duì)側(cè)足三里。每 3天 1次,連續(xù) 5次為 1療程。在治療過程中禁辛辣刺激、酒和冷飲,注意按時(shí)起居,盡量保持心情舒緩。1個(gè)療程后停止治療,觀察療效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照 1998年全國腹瀉病防治會(huì)議制訂的療效標(biāo)準(zhǔn)。[2]顯效:治療后,糞便形狀及次數(shù)恢復(fù)正常,全身癥狀消失;有效:治療后,糞便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn),全身癥狀明顯改善;無效:治療后,糞便性狀及次數(shù)與全身癥狀無好轉(zhuǎn),甚至惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Ridit檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療組療效優(yōu)于對(duì)照組,兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有非常顯著性 (P＜0.01),見表 1。

表 1 兩組療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果 例 (%)

3 討論

以往的實(shí)驗(yàn)表明,[3-6]針刺 “足三里”所產(chǎn)生的信號(hào)是通過腓深神經(jīng)和脛前動(dòng)脈壁上的內(nèi)臟神經(jīng)叢上傳的,其傳入沖動(dòng)在脊神經(jīng)節(jié)、脊髓背角、延髓等不同中樞水平與胃腸等內(nèi)臟器官的感覺傳入?yún)R聚 ,使 “足三里”這一穴位的針刺刺激信號(hào)與胃腸功能的調(diào)節(jié)之間建立起特異的聯(lián)系。另外的實(shí)驗(yàn)證明,通過高位阻斷動(dòng)物后肢的全部軀體神經(jīng)和血管壁神經(jīng)的傳導(dǎo),電針 “足三里”穴的作用完全消失。這證明了電針 “足三里”穴的治療刺激,是通過軀體神經(jīng)和血管壁神經(jīng)叢兩條神經(jīng)通路傳入的,除此之外,別無其它未被提示的非神經(jīng)的 “經(jīng)絡(luò)”特殊傳導(dǎo)途徑。[7]有人分別刺激 “足三里”穴區(qū)各構(gòu)造成分 (皮膚、脛前肌、腓深神經(jīng)及脛前動(dòng)脈)的結(jié)果表明,述各成分對(duì)增強(qiáng)小腸運(yùn)動(dòng)效應(yīng)均有關(guān)系,但以刺激脛前動(dòng)脈和腓深神經(jīng)最為顯著,而皮膚并非主要作用部位。[7]樓氏等對(duì)尸體解剖的研究結(jié)果表明,直刺進(jìn)針時(shí),由皮膚到骨間膜的深度為 (2.22±0.31)cm,達(dá)到此深度時(shí)針體在骨間膜淺層可刺中脛前動(dòng)脈和腓深神經(jīng)的扇形分支。由皮膚到脛骨后肌后緣的深度為 (4.42±0.53)cm;針體穿過骨間膜和脛骨后肌后 (深度約為 5 cm)可刺中含有脛神經(jīng)和脛后血管的血管神經(jīng)束。故此,樓氏認(rèn)為,針刺足三里穴的適宜深度為 2.22 cm,最大深度為 4.42 cm。穴位注射時(shí)直刺或略偏脛骨方向,接近與脛骨內(nèi)側(cè)面平行進(jìn)針,同時(shí)進(jìn)針深度一般不超過 5 cm較為安全。[8]

綜合以上前人的研究和筆者臨床實(shí)踐的成果,筆者認(rèn)為,足三里穴的針刺或穴位注射,最佳深度應(yīng)到達(dá)骨間膜前方,這樣可以最大程度地刺激脛前動(dòng)脈和腓深神經(jīng)的扇形分支,使 “足三里”這一穴位的針刺刺激信號(hào)達(dá)到最大,從而獲得最佳療效。如果針體再深入,穿過骨間膜和脛骨后肌后,可能刺傷含有脛神經(jīng)和脛后血管的血管神經(jīng)束,同時(shí)超出了 “足三里”穴的區(qū)域深度。筆者認(rèn)為,小腿骨間膜后的區(qū)域應(yīng)屬足太陽膀胱經(jīng)。因此如果針體再深入,穿過骨間膜和脛骨后肌到達(dá)脛神經(jīng)和脛后血管的血管神經(jīng)束,在針刺方面應(yīng)該屬于穴位透刺的范疇,而如果是穴位注射,把藥物注射到了小腿骨間膜后的區(qū)域,則盡管體表取穴是正確的,但事實(shí)上是 “既失其穴,又失其經(jīng)”了,達(dá)不到應(yīng)有的療效是可以肯定的。

根據(jù)筆者對(duì) “足三里”穴的臨床操作中的經(jīng)驗(yàn),因?yàn)榛颊叩呐质莶煌?一般針刺深淺在 (3.0±0.5)cm,取得的最佳針感和最好療效。雖然樓氏等對(duì)尸體解剖的研究結(jié)果表明,直刺進(jìn)針時(shí),由皮膚到骨間膜的深度為 (2.22±0.31)cm,但考慮到他是在尸體標(biāo)本上測量的,尸體標(biāo)本在固定過程中存在脫水等因素,故測量得到的數(shù)據(jù)比在活體上的實(shí)際距離要淺。

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),當(dāng)筆者用注射針在 “足三里”穴進(jìn)針進(jìn)行深刺 (深度為 2.5～3.5 cm)時(shí),當(dāng)針尖一達(dá)到正確位置,輕微提插后患者就能立即產(chǎn)生明顯的針感,并有向腳踝前側(cè)或外側(cè)放射的得氣感,而無須反復(fù)提插捻轉(zhuǎn) (相反,在進(jìn)行 “足三里”穴深部穴位注射時(shí)反復(fù)提插捻轉(zhuǎn)是被禁止的,因?yàn)榉磸?fù)提插捻轉(zhuǎn)有可能機(jī)械性損傷腓深神經(jīng)和脛前動(dòng)、靜脈);回抽無回血后,緩慢注入Vit B族的注射液。如果被注射部位準(zhǔn)確無誤,患者一般會(huì)訴被注射的局部 (即 “足三里”穴處)無明顯酸脹痛感,但在同側(cè)腳踝前側(cè)或外側(cè)卻出現(xiàn)明顯的酸脹感。這是足三里穴位注射成功的標(biāo)志。

多數(shù)患者在第 1次穴位注射后的 2、3天就出現(xiàn)明顯的療效,大便的性狀和次數(shù)都得到明顯改善。我們推測,這種在 “足三里”穴處注射藥物而酸脹感出現(xiàn)在同側(cè)腳踝前側(cè)或外側(cè)而不在被注射的穴局部的原因是,傳導(dǎo)腳踝感覺的腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)處在同一脊髓節(jié)段,筆者把藥物準(zhǔn)確注射到了腓深神經(jīng)或其扇形分支處,其產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激引發(fā)了腳踝部的牽涉痛,這就和膽囊炎或膽結(jié)石時(shí)右肩部會(huì)出現(xiàn)牽涉痛的原理是一樣的,這也是筆者把藥物注射到了準(zhǔn)確解剖部位 (脛前動(dòng)脈和腓深神經(jīng)附近)的一個(gè)有力證明。

當(dāng)用注射針在 “足三里”穴進(jìn)針進(jìn)行淺刺 (深度小于1.5 cm)時(shí),無論如何反復(fù)提插捻轉(zhuǎn)患者都不能產(chǎn)生明顯得氣的感覺,更不用說有向腳踝前側(cè)或外側(cè)放射的得氣感了;回抽無回血后,注入同樣的注射液后,患者被注射的局部 (即 “足三里”穴處)出現(xiàn)明顯的酸脹痛感,但在同側(cè)腳踝前側(cè)或外側(cè)卻無任何的酸脹感。多數(shù)患者在第 1次穴位注射后療效不明顯,在 3～5次的治療后,部分患者的大便的性狀和次數(shù)才出現(xiàn)一定程度的改善。

張氏研究發(fā)現(xiàn),深刺 (深度為 3～4 cm)足三里得氣 3 min后,脛前動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化與針刺前相關(guān)指標(biāo)差異有顯著性;而淺刺 (深度為 3mm)足三里則差異無顯著性。這也與筆者的研究結(jié)果相吻合。[9]

臨床上有因足三里藥物注射損傷腓深神經(jīng)、脛神經(jīng),引起小腿肌功能障礙和藥物注入脛前動(dòng)脈引起血栓閉塞性脈管炎造成肢端壞死、截肢的報(bào)道。因此一些臨床醫(yī)生對(duì)足三里不敢適度深刺,導(dǎo)致得不到應(yīng)有的療效,這種因噎廢食的做法是錯(cuò)誤的。筆者認(rèn)為,在臨床中只要掌握以下幾條原則,是既可以取得最佳療效又不會(huì)有任何不良反應(yīng)的:①體表定位準(zhǔn)確,這是最基本的條件。②根據(jù)患者的胖瘦不同,一般針刺深度在 (3.0±0.5)cm;針體到皮下 2 cm后,進(jìn)針應(yīng)緩慢,盡量一步到位,減少提插的次數(shù)且提插的動(dòng)作一定要輕柔 (因?yàn)殡枭钌窠?jīng)表面有致密結(jié)締組織形成的神經(jīng)外膜的保護(hù),而脛前動(dòng)脈的管壁厚而富有彈性,只要掌握本條要點(diǎn),就算偶有刺中也會(huì)滑開,一般不會(huì)造成傷害),此時(shí)最好患者主訴有向腳踝前側(cè)或外側(cè)放射的得氣感。③一定要先回抽無回血后,再緩慢注入藥液 (脛前靜脈的管壁薄,有可能刺入血管內(nèi),遇到這種情況只要稍微后退針體,再回抽無回血即可注射)。④穴位注射液的選擇:如果注射液的酸堿度過高,濃度過高、過低,或藥物本身具有神經(jīng)毒性時(shí),易造成神經(jīng)的損傷,故穴位注射液應(yīng)選用濃度適中、刺激性小、pH值接近中性、容易吸收、制劑純的藥物。我們認(rèn)為,穴位注射,最主要的是利用穴位的治療作用,而利用藥物本身的治療作用是次要的。如果要利用藥物本身藥效的治療,臀部注射或靜脈注射就可以了,何必多此一舉呢?如果因?yàn)檫x擇的藥物引起了不必要的損傷,或因?yàn)槭褂昧擞懈弊饔玫乃幬锖ε聯(lián)p傷了神經(jīng)而不敢把藥物注射到本應(yīng)該注射到穴位的最佳深度,從而得不到應(yīng)有的療效,那不是得不償失嗎?筆者認(rèn)為,VitB族既能對(duì)穴位形成明顯的酸脹刺激,但對(duì)局部的肌肉、神經(jīng)和血管又無任何副作用,且VitB1、VitB12對(duì)神經(jīng)還有營養(yǎng)作用,能治療末梢神經(jīng)炎,故是首選的理想穴位注射藥物。

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