李文英 閆繼霞 曹淑紅 張曉峰 龐艷玲 宋春惠

乳腺癌改良根治術(shù)同期乳房重建的安全性和患者滿意度評(píng)價(jià)

李文英 閆繼霞 曹淑紅 張曉峰 龐艷玲 宋春惠

目的觀察乳腺癌改良根治術(shù)同期行背闊肌肌皮瓣乳房重建的臨床效果，評(píng)價(jià)患者滿意度。方法選擇病理確診的乳腺癌患者22例（重建組），行腺癌改良根治術(shù)并同期行背闊肌肌皮瓣乳房重建術(shù)；匹配同齡、同學(xué)歷、同TNM腫瘤分期的非乳房重建患者22例作對(duì)照（對(duì)照組），以Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)重建乳房的美容效果。隨訪3年，觀察癌組織局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況；對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月和36個(gè)月的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果兩組3年均無(wú)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳房重建組“優(yōu)”、“良”、“一般”分別為14例、5例和3例，患者滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），不同時(shí)間點(diǎn)的滿意度評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），時(shí)間因素和分組因素?zé)o交互作用（P＞0.05）。結(jié)論乳腺癌改良根治術(shù)同期行背闊肌肌皮瓣乳房重建，不但保證了腫瘤治療的效果，而且患者的形體美，滿意度高。

乳腺癌改良根治術(shù)乳房重建滿意度

乳腺癌改良根治術(shù)后所致的乳房缺失，破壞女性形體美，導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生不同程度的心理紊亂。乳腺癌診治技術(shù)的發(fā)展也使乳腺癌的治療從單一的根治性手術(shù)發(fā)展到目前的保乳術(shù)和乳房重建術(shù)[1]。乳腺癌改良根治同期行自體組織移植乳房重建，不但能夠滿足腫瘤治療的要求，而且彌補(bǔ)了患者乳房缺失的遺憾，提高了術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究旨在評(píng)價(jià)乳癌改良根治術(shù)同期行背闊肌肌皮瓣乳房重建術(shù)的治療效果和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 患者資料

2002年3月至2006年1月，我院乳腺外科行乳腺癌Ⅰ期乳房重建患者22例（重建組）。術(shù)前穿刺活檢確診15例，術(shù)中快速病理切片確診7例。年齡35～46歲；右側(cè)9例，左側(cè)13例。腫瘤位置：外上象限11例，外下象限5例，內(nèi)上象限2例，內(nèi)下象限4例。病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌l2例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，髓樣癌3例，單純癌5例；TNM分期：0期1例，Ⅰ期7例，Ⅱ期14例。病理證實(shí)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性5例。重建組患者均符合下列條件：①經(jīng)病理證實(shí)為乳腺癌；②患者有同期行乳房再造要求；③腫瘤單發(fā)、與胸肌及表面皮膚無(wú)粘連，直徑≤3 cm；④腫瘤邊緣至乳暈邊緣的距離＞2cm；⑤乳頭無(wú)潰爛內(nèi)陷。

按1∶1比例匹配同齡（≤1歲）、同文化程度、同TNM分期的單一乳腺癌改良根治術(shù)患者作為對(duì)照（對(duì)照組）。

1.2 手術(shù)方法

重建組均行乳腺癌改良根治術(shù)，同期行背闊肌肌皮瓣乳房重建術(shù)?；颊哐雠P位，全麻。首先剝離乳房皮瓣，厚度0.5～1.0 cm，分離至乳房下皺襞并保留，切除胸大肌筋膜及乳腺組織，清除胸大肌、胸小肌間的脂肪、淋巴組織。常規(guī)清掃腋窩淋巴結(jié)至Ⅱ級(jí)水平。術(shù)中切緣做冰凍病理切片檢查，若陽(yáng)性應(yīng)再擴(kuò)切，直至無(wú)癌組織殘留。然后，患者健側(cè)臥位，切開皮膚，保留皮下厚度0.5 cm的脂肪，參照被切除的乳腺組織大小，扇行切取背闊肌瓣，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移到胸壁，縫合固定于胸大肌后間隙，放置負(fù)壓引流管，縫合皮膚。7～14 d后引流量少于20 mL/d時(shí)，拔除引流管。術(shù)后適時(shí)肩部功能鍛煉。術(shù)后化療13例，5例腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性者行輔助放療。對(duì)照組行單純?nèi)橄侔└牧几涡g(shù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

采用Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)重建乳房美容效果[2]。優(yōu)：重建乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，位置對(duì)稱，患者非常滿意。良：重建乳房與健側(cè)乳房大小相差不多，著裝后雙乳無(wú)明顯區(qū)別，患者比較滿意。一般：雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱，著裝后雙乳無(wú)明顯區(qū)別患者不滿意。差：重建乳房嚴(yán)重變形。

術(shù)后，全部患者均隨訪3年，記錄生存、局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等情況。采用百分制，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月和36個(gè)月為測(cè)評(píng)時(shí)間點(diǎn)，由患者本人對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)分[3]，評(píng)分越高表示術(shù)后滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

利用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)各時(shí)間點(diǎn)患者滿意度評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，繪制趨勢(shì)變化輪廓圖。

2 結(jié)果

2.1 美容效果和安全性評(píng)價(jià)

重建組22例乳房重建均獲成功，術(shù)后2周重建乳房觸覺(jué)開始恢復(fù)，3個(gè)月時(shí)感覺(jué)功能基本恢復(fù)正常，6個(gè)月時(shí)重建乳房基本定型，手感良好。重建組22例中，優(yōu)14例，良5例，一般3例，差0例。重建組并發(fā)切口皮緣局限性缺血壞死1例，皮下積液2例，經(jīng)處理后均痊愈。兩組所有患者均獲得3年隨訪，均無(wú)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2 患者術(shù)后滿意度評(píng)價(jià)

重建組術(shù)后6個(gè)月患者滿意度評(píng)分68～99分，平均（85.91±6.85）分；對(duì)照組54～86分，平均（72.50±8.31）分，頻數(shù)分布見(jiàn)圖1。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，不同時(shí)間點(diǎn)的滿意度評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），分組因素有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），時(shí)間因素和分組因素?zé)o交互作用（P＞0.05），即兩組滿意度評(píng)分變化趨勢(shì)平行（圖2）。

圖1 術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組患者滿意度評(píng)分頻數(shù)分布直方圖比較

圖2 兩組術(shù)后滿意度評(píng)分趨勢(shì)變化輪廓圖

3 討論

乳腺癌患者不但要承受癌癥本身可能危及生命的威脅，還要承受因治療失去乳房這一重要女性器官的壓力，患者多有不良情緒，迫切需要乳房再造。林慧等[4]對(duì)90例的乳癌患者的調(diào)查顯示：乳腺癌術(shù)后患者自我形象紊亂的發(fā)生率達(dá)53%，其中75%有乳房重建的需求。因此，乳腺癌治療中的乳房重建越來(lái)越受到醫(yī)患雙方的關(guān)注。

3.1 乳腺癌改良根治術(shù)同期背闊肌肌皮瓣乳房重建的優(yōu)點(diǎn)

根據(jù)乳房重建時(shí)機(jī)劃分，乳房重建有Ⅰ期（同期）重建和Ⅱ期（延期）重建。根據(jù)乳房重建的組織來(lái)源分為自體組織重建和假體重建。本組患者乳腺癌改良根治術(shù)同期行乳房重建術(shù)，屬于自體組織Ⅰ期乳房重建，其優(yōu)點(diǎn)如下[5]：①避免了2次手術(shù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，總體住院時(shí)間縮短；②Ⅰ期重建乳房可利用切除手術(shù)時(shí)保留的部分皮膚，使術(shù)后的美容效果更佳；③患者易將再造的乳房視為身體的一部分，從而減少了心理障礙的發(fā)生率，提升了術(shù)后的生活質(zhì)量；④對(duì)術(shù)后綜合治療及預(yù)后無(wú)明顯影響；⑤背闊肌的血供主要來(lái)自胸背動(dòng)、靜脈，有同名神經(jīng)伴行，血管蒂長(zhǎng)、口徑大、解剖位置恒定、變異小、易于切取，術(shù)中操作簡(jiǎn)單，安全，瘢痕隱蔽，不應(yīng)用乳房假體即可獲得良好的乳房外形[6]，避免了因使用假體帶來(lái)的不良并發(fā)癥[7]。乳腺癌改良根治術(shù)同期行乳房重建術(shù)，能在保證乳腺癌治療效果的同時(shí)，盡可能地保持女性形體外觀。

3.2 同期乳房重建的安全性

大樣本的跟蹤調(diào)查證明，對(duì)早、中期未累及局部皮膚的乳腺腫瘤患者，保乳術(shù)和同期乳房重建術(shù)既能達(dá)到腫瘤根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)，又能保留乳房美觀的外形，且安全性高，不影響患者的術(shù)后生存率。郭禎等[10]對(duì)49例的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者進(jìn)行乳房重建，并與同期58例乳房改良根治術(shù)患者隨訪5年，研究結(jié)果顯示，在生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究對(duì)所有病例隨訪3年，均無(wú)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示乳腺癌改良根治術(shù)同期行背闊肌肌皮瓣乳房重具有和單純?nèi)橄俑牧几涡g(shù)同樣的安全效果，符合文獻(xiàn)報(bào)道。

3.3 重建乳房的美容效果和患者滿意度

重建組患者術(shù)后評(píng)價(jià)，“優(yōu)”、“良”和“一般”分別為14例、5例和3例，說(shuō)明術(shù)后的美容效果良好。以往評(píng)價(jià)乳房再造的效果多聚焦于術(shù)后形態(tài)學(xué)上的模擬，相關(guān)研究認(rèn)為乳房再造的效果不應(yīng)當(dāng)僅以醫(yī)生的審美觀為標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，患者的術(shù)后長(zhǎng)期滿意度至關(guān)重要。所以，本研究動(dòng)態(tài)追蹤了患者術(shù)后滿意度。結(jié)果顯示分組因素有統(tǒng)計(jì)意義，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月和36個(gè)月，患者滿意度變化無(wú)明顯差異。重建組患者總體滿意度高于對(duì)照組，且滿意度隨時(shí)間變化的趨勢(shì)不大，即乳房重建能夠保存長(zhǎng)期的術(shù)后滿意度。

3.4 適應(yīng)證和局限性

由于乳房重建不是單純的美容手術(shù)，必須在腫瘤控制的前提下達(dá)到器官功能的保留。只要符合乳腺癌手術(shù)條件、術(shù)后有明顯乳房不對(duì)稱并且有乳房重建要求的患者，都適合即刻行乳房重建。從腫瘤因素考慮，應(yīng)包括0期、Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲa期可以行乳腺癌手術(shù)的患者。乳腺癌患者腫瘤已侵犯胸壁，或胸壁很可能會(huì)有腫瘤復(fù)發(fā)者均不應(yīng)行即刻乳房重建。另外，背闊肌肌皮瓣提供的組織量相對(duì)少，適用于乳房體積較小或不能用其他自體組織重建的患者。其缺點(diǎn)在于若術(shù)后病理證實(shí)需要放療，會(huì)對(duì)重建乳房的外形、質(zhì)地、體積以及對(duì)稱性等產(chǎn)生一定的影響，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生皮瓣壞死、移位等，導(dǎo)致重建失敗[13]。如果術(shù)后患者需要放療，即刻乳房再造會(huì)增加放療計(jì)劃設(shè)計(jì)的難度[14]。

3.5 乳房重建前后的護(hù)理

要求行乳房重建術(shù)的乳腺癌患者對(duì)重建乳房的效果有較高的期待和希望[15]，如果其心理預(yù)期不能完全達(dá)到，那么術(shù)后會(huì)不可避免地產(chǎn)生嚴(yán)重抑郁、悲觀等情緒[16]。因此，術(shù)前需向患者解釋手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，同患者多交流，知曉患者的審美觀點(diǎn)，向患者講明術(shù)后的效果[17]。我們采用認(rèn)知重建、向下比較、角色轉(zhuǎn)換、放松訓(xùn)練、康復(fù)患者示范、言語(yǔ)暗示、正強(qiáng)化、分散注意等方法進(jìn)行心理認(rèn)知矯正和干預(yù)[18]，效果滿意。

隨著人們物質(zhì)生活與精神文明的提高，乳腺癌的治療目的不僅僅是延續(xù)生命，而且要求改善生活質(zhì)量。乳腺癌改良根治性術(shù)后同期行乳房重建，在保證安全的基礎(chǔ)上，恢復(fù)了患者的形體，改善了患者的生活質(zhì)量，更符合生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式3方面總體健康狀況的要求，正越來(lái)越多地被患者所接受[19]。

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Safety and Patients Satisfaction in Breast Cancer Patients with Immediate Reconstruction after Radical Mastectomy

LI Wenying,YAN Jixia,CAO Shuhong,ZHANG Xiaofeng,PANG Yanling,SONG Chunhui.Department of Breast Surgery, Pingdingshan Second People′s Hospital,Pingdingshan 467000,China.

ObjectiveTo evaluate the therapeutic outcome and patient satisfaction in breast cancer patients with immediate reconstruaction after radical mastectomy.MethodsTwenty two patients with breast cancer were treated by immediate reconstruction of latissimus dorsi musculo-cutaneous flap after radical mastectomy(group A).Twenty two patients with breast cancer were treated by radical mastectomy(group B).ResultsAccording to Harris for cosmetic effect of reconstructive breasts and according to postoperative satisfaction surveyor′s rod for patient satisfaction.In group A,the results were classified as excellent in 14 cases,good in 5 cases and fair in 3 cases.There were no local recurrence and distal metastasis in both groups.There was significant difference in satisfaction scoring between group A and B(P＜0.05),but no significant difference in different period after operation(P＞0.05).ConclusionRadical mastectomy with immediate reconstruction of latissimus dorsi musculo-cutaneous flap has advantages of satisfactory results,cosmetic appearance and patient satisfaction.So it is an ideal and reliable choice for breast reconstruction.

Breast cancer;Modified radical operation;Breast reconstruction;Satisfaction

R655.8

A

1673－0364（2010）01－0045－04

2010年1月8日；

2010年2月5日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.014

467000河南省平頂山市平頂山市第二人民醫(yī)院乳腺外科。