沈 華 蔡嬿嫻 王永春 張兆峰 沈尊理

加壓騎縫釘克氏針治療經舟骨月骨周圍骨折脫位

沈 華 蔡嬿嫻 王永春 張兆峰 沈尊理

目的探討加壓騎縫釘克氏針內固定治療經舟骨月骨周圍骨折脫位的臨床療效。方法2006年2月至2008年9月，我們采用加壓騎縫釘克氏針內固定治療11例經舟骨月骨周圍骨折脫位患者，年齡18～39歲。術中采用克氏針固定月骨、頭狀骨，單夾騎縫釘固定舟骨，加壓矯正分離移位，術中同時修復關節(jié)囊和韌帶。術后8周拔除克氏針開始活動，6～12個月根據舟骨愈合情況取出騎縫釘，術后隨訪6～24個月。結果術后通過腕關節(jié)活動度、手握力、用力后腕關節(jié)疼痛程度、X線片和CT檢查評價治療效果，患者術后腕關節(jié)活動及手握力良好。影像學檢查舟骨骨折均骨性愈合，骨折愈合時間4-10月。結論加壓騎縫釘克氏針內固定治療經舟骨月骨周圍骨折脫位，直視切口手術，操作簡便可靠，可同時修復韌帶，并可減少術后并發(fā)癥，是目前較好的治療手段之一。

腕關節(jié)骨折舟骨月骨周圍脫位克氏針騎縫釘

經舟骨月骨周圍骨折脫位在臨床上較為少見，因為漏診、誤診以及不及時或不恰當的治療，易導致骨折不愈合，從而產生創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎、腕關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥[1－2]。2006年2月至2008年9月，我科采用加壓騎縫釘克氏針內固定技術，共治療11例經舟骨月骨周圍骨折脫位患者，術后治療效果良好，患者滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，其中男9例、女2例，年齡18～39歲，平均32歲。右側7例，左側4例。傷后就診時間為1～32 d，平均10 d。致傷原因：車禍2例，高空墜落3例，劇烈運動時摔傷6例。術前、術后均進行常規(guī)X線及CT或三維CT檢查。

1.2 診斷

結合病史、體征與典型X線表現(xiàn)，此類患者不難診斷。臨床表現(xiàn)為腕關節(jié)腫脹畸形，關節(jié)屈伸受限，部分有正中神經受壓導致的手麻木癥狀。舟骨骨折的影像學檢查以腕關節(jié)正側位、Stecher位X線攝片及CT斜矢狀位檢查最為重要[3－4]。X線片可見腕關節(jié)縮短，頭狀骨與橈骨距離變近，頭狀骨、鉤骨與月骨部分重疊，舟骨骨折并伴有移位，骨折遠端隨頭狀骨向后脫位，而骨折近端與橈骨、月骨關系保持正常。本組中有8例為經舟骨月骨周圍骨折背側脫位（圖1），3例為掌側脫位型。

1.3 治療方法

本組均采用單夾加壓騎縫釘（Uniclip）克氏針內固定（圖2）技術進行治療。手術在臂叢神經阻滯麻醉下進行，氣囊止血帶止血。術中先行閉合復位，拔伸牽引腕關節(jié)按壓遠排腕骨向掌側或背側使腕骨復位。手術入路選擇從手背橈側經腕背向前臂遠端尺側行“S”形切口。在拇長伸肌腱側方將伸肌支持帶切開，然后將肌腱游離并向兩側牽開，顯露并縱行切開背側關節(jié)囊，使脫位腕骨及月骨充分暴露,徹底清除關節(jié)內積血塊或瘢痕組織，清洗關節(jié)腔，將脫位的腕骨及移位的骨折塊復位。用克氏針經頭狀骨、三角骨穿針至月骨行內固定，或由橈骨遠端橈背側穿入,至月骨、頭狀骨作內固定，以消除合并韌帶損傷引起的骨折不穩(wěn)定。術中C臂檢查，確定克氏針固定無誤后，再行舟骨骨折內固定，將鉆套兩腳固定于舟骨遠近兩端，弧度緊貼舟骨使之不滑動，位置確定后在鉆套內鉆孔，測量骨孔長度后選擇相對應的騎縫釘固定骨折，在菱形釘臂上加壓使骨折端緊密對合。松止血帶，確定無活動性出血后，縫合關節(jié)囊和伸肌腱支持帶。閉合傷口，前臂石膏托固定腕關節(jié)，術后8周拔除克氏針，并開始腕關節(jié)功能訓練。術后6～12個月，根據舟骨愈合情況取出騎縫釘，從原切口進入，剪斷騎縫釘釘臂，拔出即可。

圖1 經舟骨月骨周圍骨折脫位術前X線正、側位片

圖2 加壓騎縫釘克氏針內固定術后X線正位片(左)術后8周克氏針取出術后X線側位片(右)

圖3 術后8個月，騎縫釘取出后X線正、側位片

2 結果

本組全部病例術后隨訪6～24個月。術后評價方法包括腕關節(jié)活動度、手握力、用力后腕關節(jié)疼痛程度、X線攝片和CT檢查。本組患者術后腕關節(jié)活動均正常或接近正常，手握力良好，僅2例在用力后腕關節(jié)有輕度疼痛。影像學檢查示舟骨骨折均骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)月骨壞死（圖3）。骨折愈合時間4～10個月，平均6.2個月。

3 討論

經舟骨月骨周圍骨折脫位多見于青壯年，腕關節(jié)背伸著地時，外力通過腕部作用于掌骨近端及遠排腕骨，造成腕部掌背側韌帶破裂，導致頭狀骨從月骨關節(jié)面脫出并向背側移位。由于掌側韌帶厚且堅強，是穩(wěn)定腕關節(jié)的主要韌帶，向掌側脫位非常少見。解剖學研究證實，舟骨中部細小，暴力作用下容易骨折，同時由于舟骨在腕關節(jié)中跨越遠近兩排腕骨，一旦因間接外力造成非生理性過伸及內收，舟骨容易受到嵌壓而發(fā)生骨折，尤以舟骨中部骨折最為多見[5－6]。X線片上可見月骨、舟骨與橈骨遠端關系正常，而其他腕骨向背側或掌側脫位，遠、近排腕骨形成的平行線（Gilula弓）被破壞，形成掌側或背側嵌入段不穩(wěn)定（VISI/DISI）。由于創(chuàng)傷造成骨折脫位，伴有腕關節(jié)囊和韌帶嚴重損傷，保守治療石膏外固定后有較高的骨不連及舟骨近端骨壞死發(fā)生率，臨床上多主張手術治療。研究表明，腕骨間韌帶（如，橈舟月韌帶、橈頭月韌帶等）是維持腕關節(jié)穩(wěn)定的重要結構，修復腕關節(jié)囊和韌帶，有利于重建腕骨的屈伸柱和運動柱。舟骨、月骨的滋養(yǎng)血管經韌帶和關節(jié)囊的附著部位進入骨內，故修復韌帶關節(jié)囊對于骨折后血運的恢復有重要意義[7－8]。我們在術中均精細修復腕關節(jié)囊和韌帶，重建腕關節(jié)的正常排列結構，并用克氏針固定頭狀骨和月骨以維持腕骨間的穩(wěn)定，有利于韌帶和關節(jié)囊的修復。

有研究者比較了掌背側手術入路對舟骨血運的影響，認為掌側入路對舟骨血供影響較??；但也有學者認為背側入路對血供及舟骨愈合無明顯影響[9－10]。我們發(fā)現(xiàn)，背側入路手術視野清晰，操作方便，直視下能較好地修復背側的橈舟頭或舟月及韌帶關節(jié)囊，同時行舟骨內固定，手術在單一切口下便可完成。而Herbert螺釘、Bold或Martin螺釘均需另作掌側切口以切開舟三角關節(jié)囊，從舟骨結節(jié)部擰入螺釘。舟骨的血供主要來自橈尺動脈的分支，分別從結節(jié)部和腰部進入。騎縫釘在舟骨背側用套筒鉆孔固定，套筒兩腳具有弧度，固定切實而不滑動，鉆孔一次便可完成，不影響結節(jié)部和腰部血運。Herbert螺釘等在結節(jié)部可能需要多次鉆孔定位，造成對舟骨血供的影響，如果克氏針穿透骨皮質則選擇的螺釘過長,導致螺釘進入橈腕關節(jié)內，引起腕關節(jié)疼痛；克氏針偏斜則導致螺釘不在舟骨中央，影響螺釘加壓效果。單夾騎縫釘植入后，可以對骨折端起加壓固定作用，并能對抗肌肉牽拉或關節(jié)位置改變而產生的骨折部位的張力，始終保持骨折端的緊密對合，促進骨折愈合。本組病例術后隨訪發(fā)現(xiàn)，舟骨、月骨復位良好，舟骨骨折骨性愈合，未發(fā)生骨折不愈合。

單夾加壓騎縫釘克氏針內固定治療經舟骨月骨周圍骨折脫位有如下特點：①手術操作簡單，單一切口即可固定舟骨，恢復頭舟月解剖關系，修復背側關節(jié)囊和韌帶，保障舟骨、月骨血供而避免缺血壞死；②舟骨在直視下準確定位固定，避免反復穿刺定位影響血供，騎縫釘具有持續(xù)加壓優(yōu)點，促進骨折愈合；③術后6～8周拔除克氏針后，腕關節(jié)就可進行功能訓練，有利于骨折愈合和功能康復。本組病例均為經舟骨月骨周圍背側脫位，舟骨為中部骨折，騎縫釘可固定遠近骨折端，但對于形成較小骨塊的舟骨骨折患者不適合。本方法的治療費用與使用Herbert釘等相近，一般需再次手術取出。

本組病例數有限，對于治療其他類型骨折還有待進一步研究。

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Uniclip and K-wires for Trans-scaphoid Perilunate Fracture with Dislocation

SHEN Hua,CAI Yanxian,WANG Yongchun,ZHANG Zhaofeng,SHEN Zunli.Department of Plastic Surgery,Shang First People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200080,China.

ObjectiveTo evaluate the role of uniclip and K-wires in the management of trans-scaphoid perilunate fracture with dislocation.MethodsFrom February 2006 to September 2008,a retrospective study was done in 11 patients of trans-scaphoid perilunate fracture with dislocation.All patients were treated with uniclip and K-wires,aging 18 to 39 years.Scaphoid was fixed by an uniclip with pressure after dislocation were reduced;and a k-wire was placed from the capitate into the lunate to maintain reduction.Articular capsule and ligament were also repaired during the operation.Wrist joint began to activate at 8 weeks postoperatively following the k-wire was took away.The X-ray films showed that the scaphoid bony began to fuse and the uniclip was removed.All the 11 patients were followed up for 6-24 months.Results Curative effects were assessed by Wrist examination including wrist range of motion,grip strength,pain,X-ray views or computer tomography.The scaphoid fracture healed in all cases 4-10 months after operation.The range of movement of the wrist and grip strength was good.ConclusionOpen reduction and internal fixation with uniclip and K-wires obtained satisfactory results in terms of anatomical restoration,the repair of articular capsule and ligament.It has superiority over other methods with more stability,direct viewing and less complications.

Wrist;Injuries;Scaphoid;Perilunate dislocation;K-wirse;Uniclip

R683.41

A

1673－0364（2010）01－0035－03

2009年11月21日；

2010年1月8日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.011

200080上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院整形科。