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        發(fā)育性髖脫位術(shù)后再脫位的三維CT分析

        2010-06-05 15:32:25劉復(fù)奇鄭志永梁博程
        組織工程與重建外科雜志 2010年1期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        李 斌 李 鋒 劉復(fù)奇 鄭志永 梁博程

        發(fā)育性髖脫位術(shù)后再脫位的三維CT分析

        李 斌 李 鋒 劉復(fù)奇 鄭志永 梁博程

        目的利用3D-CT影像,來(lái)探討發(fā)育性髖脫位術(shù)后再脫位的髖臼及股骨近段的骨性病理形態(tài)改變,以分析術(shù)后再脫位的原因,從而指導(dǎo)和改進(jìn)發(fā)育性髖脫位的治療。方法對(duì)28例(28側(cè))發(fā)育性髖脫位術(shù)后再脫位患者的3DCT影像資料進(jìn)行分析,測(cè)量各參數(shù)指標(biāo),并與38例(51側(cè))手術(shù)成功患者術(shù)后值以及正常組對(duì)比分析,來(lái)探討術(shù)后再脫位的原因。結(jié)果術(shù)后再脫位組患者的頸干角與正常組和手術(shù)成功組比較,均有高度顯著性差異,其數(shù)值明顯增大;術(shù)后再脫位組患者髖臼外上緣重型缺損者所占比例,與手術(shù)成功組比較有高度顯著性差異;術(shù)后再脫位組股骨頸前傾角與正常組比較差異有顯著性,而與手術(shù)成功組比較差異則無(wú)顯著性。結(jié)論術(shù)后再脫位原因與股骨頸干角的角度、髖臼外上緣形態(tài)、股骨頭與髖臼是否恢復(fù)同心圓復(fù)位關(guān)系等密切相關(guān);股骨頸前傾角值比正常組偏大并非導(dǎo)致術(shù)后再脫位的必然因素,其術(shù)中矯正范圍不能完全以正常組為標(biāo)準(zhǔn),而應(yīng)當(dāng)以健側(cè)為標(biāo)準(zhǔn),糾正到一個(gè)比正常組略大的范圍。

        發(fā)育性髖脫位術(shù)后再脫位三維CT髖臼

        發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)是小兒骨科最常見(jiàn)的先天性畸形之一。由于發(fā)育性髖脫位病因及病理改變比較復(fù)雜,因而手術(shù)后常出現(xiàn)再脫位。利用三維CT(3D-CT)重建技術(shù),能從任意角度顯示髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的空間形態(tài)。本研究主要利用3D-CT影像,探討DDH術(shù)后再脫位患者髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的改變,來(lái)分析術(shù)后再脫位的原因,以指導(dǎo)和改進(jìn)DDH的治療。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        2005年至2009年在我院行手術(shù)治療的小兒發(fā)育性髖脫位術(shù)后再脫位患者28例(28側(cè)),女24例,男4例;年齡2~11歲,平均5.1歲。左側(cè)21例,右側(cè)7例。全脫位8例,半脫位20例。再脫位出現(xiàn)于手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)2例,1個(gè)月后26例。

        收集因其他疾病進(jìn)行骨盆及股骨掃描的患兒10例(20側(cè))作為正常對(duì)照組。該組患兒無(wú)明顯髖關(guān)節(jié)病變史及相應(yīng)的癥狀和體征,年齡2~12歲,平均5.3歲,其中男2例,女8例。

        收集采用相同術(shù)式進(jìn)行治療,且手術(shù)成功的患兒38例(51側(cè))作為手術(shù)成功組(按Muller等[1]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及周永德等[2]的療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,評(píng)定結(jié)果均為“優(yōu)”)。其中,女33例,男5例;年齡2~11歲,平均4.8歲。單側(cè)25例,雙側(cè)13例。左側(cè)32例,右側(cè)19例。以手術(shù)成功組中26例單側(cè)DDH患者的健側(cè)髖關(guān)節(jié)加上術(shù)后再脫位組中17例單側(cè)DDH患者的健側(cè)髖關(guān)節(jié),共43側(cè)髖關(guān)節(jié)為健側(cè)組。

        1.2 首次手術(shù)方法

        本組28例患者均采用髖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位+股骨粗隆下縮短旋轉(zhuǎn)截骨+髖臼成形術(shù)進(jìn)行治療。

        1.3 檢查方法

        采用Aqiulino/Multi多層螺旋機(jī)(Toshiba公司)。掃描部位及參數(shù):雙側(cè)髖關(guān)節(jié),層厚2 mm,層距2 mm,螺距1.25,球管電壓100 kV,電流150 mA;雙側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子以下至內(nèi)外髁部(供測(cè)量前傾角),層厚5 mm,層距3 mm。SSD閾值選擇范圍為100~3 000 Hu,通過(guò)一次或逐層切割法完成。將獲得的數(shù)據(jù)傳輸至3D-CT工作站,運(yùn)用Vitrea 2軟件Version 3.5對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建。

        1.4 觀測(cè)指標(biāo)

        1.4.1 定量指標(biāo)

        髖臼前外側(cè)緣傾斜角(Anterior lateral acetabular lip angle,ALAL),是在骨盆的前冠狀位圖像上,通過(guò)髖臼前外側(cè)緣的直線與水平參考線的夾角。水平參考線是骶骨(S1)中心與恥骨聯(lián)合中心連線的垂線[3]。用來(lái)觀察髖臼前外側(cè)緣在冠狀面上的發(fā)育和修復(fù)情況。

        髖臼后外側(cè)緣傾斜角(Posterior lateral acetabular lip angle,PLAL),是在骨盆的后冠狀位圖像上,通過(guò)髖臼后外側(cè)緣的直線與水平參考線的夾角。用來(lái)觀察髖臼后外側(cè)緣在冠狀面上的發(fā)育和修復(fù)情況。

        側(cè)面髖臼上緣傾斜度(Lateral acatabular incline,LAI),是在骨盆的側(cè)面觀(矢狀位)圖像上,髖臼上緣前后頂點(diǎn)的連線a與側(cè)面水平線b的夾角(側(cè)面水平線b為髂前上棘與恥骨聯(lián)合前緣連線的垂線)。如果LAI角在側(cè)面水平線b的頭側(cè),則定義為正值,在尾側(cè)為負(fù)值,若a與b重合,則為0。用來(lái)觀察髖臼上緣在矢狀面上的傾斜程度[3],并能觀察髖臼前上緣和后上緣的發(fā)育和修復(fù)情況。

        前髖臼指數(shù)(Anterior acetabular index,AAI),是在橫斷面上進(jìn)行測(cè)量,在冠狀面、矢狀面和橫斷面上對(duì)Y形軟骨中心點(diǎn)O進(jìn)行定位,取通過(guò)雙側(cè)O點(diǎn)的連線(H線)的橫斷面的骨窗圖像,測(cè)量髖臼前緣與O點(diǎn)的連線與矢狀線的夾角,即為前髖臼指數(shù)。用來(lái)觀察髖臼前緣的發(fā)育和修復(fù)情況。

        后髖臼指數(shù)(Posterior acetabular index,PAI)的測(cè)量基本方法同AAI,測(cè)量髖臼后緣與O點(diǎn)的連線與矢狀線的夾角,即為后髖臼指數(shù)。用來(lái)觀察髖臼后緣的發(fā)育和修復(fù)情況。

        髖臼前傾角(AA),是在冠狀面、矢狀面和橫斷面上對(duì)Y形軟骨中心點(diǎn)0進(jìn)行定位,取通過(guò)雙側(cè)0點(diǎn)的連線(H線)的橫斷面的骨窗圖像,測(cè)量髖臼前緣和后緣連線與矢狀線的夾角為髖臼的前傾角[4]。該角反映了髖臼在橫斷面上位置的改變,若AA增大,則髖臼沿身體長(zhǎng)軸內(nèi)旋呈前傾,反之則后傾。

        股骨頸前傾角(FNA),采用Murphy法[5],在3DCT工作站將剛掃描得到的影像資料利用圖像重疊技術(shù),將股骨近端及股骨髁重疊在一幅圖像中,直觀觀察股骨近端與兩髁部的關(guān)系,兩髁最低點(diǎn)與大粗隆最低點(diǎn)確定額狀面,并且大粗隆最低點(diǎn)在兩髁最低點(diǎn)的中央,3點(diǎn)連成1條直線,以此確立水平線進(jìn)而確定髁軸;取股骨頭最長(zhǎng)徑的中點(diǎn),股骨頸最短徑的中點(diǎn),連接此兩點(diǎn)確定股骨頭頸的軸線即頸軸,頸軸與髁軸的夾角即為股骨頸前傾角。

        股骨頸頸干角,在冠狀面上測(cè)量,取股骨頭最長(zhǎng)徑的中點(diǎn),股骨頸最短徑的中點(diǎn),連接此兩點(diǎn)確定股骨頭頸的軸線即頸軸,它與股骨干縱軸所形成的夾角即頸干角(同AP位X線片頸干角的測(cè)量)。

        1.4.2 定性觀察

        將重建后的立體圖像任意旋轉(zhuǎn),進(jìn)行全方位多角度觀察。首先觀察髖臼外上緣(中上緣)的形態(tài),有無(wú)缺損及缺損的位置、特點(diǎn),并觀察股骨頭與髖臼是否為同心圓復(fù)位關(guān)系。根據(jù)髖臼外上緣的形態(tài),把各組髖臼分為兩型。無(wú)缺損或輕微缺損:髖臼外上緣銳利、清晰,或略有凹凸不平;重型缺損:髖臼外上緣扁平模糊,斜度增大,有明顯的凹陷、缺損或形成假臼,臼窩內(nèi)凹凸不平。

        1.5 數(shù)據(jù)處理

        采用SPSS數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進(jìn)行t檢驗(yàn),P>0.05為無(wú)顯著性差異,P<0.0l為有顯著性差異。

        2 結(jié)果

        2.1 各組髖關(guān)節(jié)各測(cè)量指數(shù)的測(cè)量結(jié)果及比較

        術(shù)后再脫位組與正常組髖關(guān)節(jié)的ALAL、PLAL、LAI、AAI、PAI、AA值比較差異均無(wú)顯著性,F(xiàn)NA值比較差異有顯著性,頸干角值比較差異有高度顯著性(表1)。術(shù)后再脫位組與手術(shù)成功組髖關(guān)節(jié)的ALAL、PLAL、LAI、AAI、PAI、AA值比較差異均無(wú)顯著性,F(xiàn)NA值比較差異也無(wú)顯著性,頸干角值比較差異有高度顯著性(表2)。手術(shù)成功組與正常組頸干角值比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。術(shù)后再脫位組和手術(shù)成功組與健側(cè)組的FNA值比較差異無(wú)顯著性(表3)。

        表1 術(shù)后再脫位組與正常組髖關(guān)節(jié)各測(cè)量結(jié)果的比較

        表2 術(shù)后再脫位組與手術(shù)成功組髖關(guān)節(jié)各測(cè)量結(jié)果的比較

        表3 手術(shù)成功組、術(shù)后再脫位組、健側(cè)組FNA測(cè)量結(jié)果的比較

        2.2 術(shù)后再脫位組與手術(shù)成功組髖臼外上緣病理形態(tài)的比較

        重型缺損的髖臼外上緣在術(shù)后再脫位組中占82.14%,而在手術(shù)成功組僅占3.92%(P<0.01)。術(shù)后再脫位組各髖關(guān)節(jié)均未達(dá)到同心圓復(fù)位關(guān)系,而手術(shù)成功組各髖關(guān)節(jié)均恢復(fù)了同心圓復(fù)位關(guān)系。

        3 討論

        3.1 關(guān)于頸干角的矯正問(wèn)題

        上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,術(shù)后再脫位組患者的股骨頸干角明顯增大,說(shuō)明頸干角是否能夠得到充分矯正是決定手術(shù)成敗的重要原因。DDH患者的股骨頸干角由于脫位而明顯增大,若在術(shù)中未能得到充分矯正,術(shù)后則會(huì)由于頸干角增大,使髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力發(fā)生改變,而使股骨頭有外移傾向,進(jìn)而緩慢的出現(xiàn)遲發(fā)性的再脫位。另外,由于患側(cè)股骨頸干角過(guò)大,使患側(cè)肢體比對(duì)側(cè)相對(duì)較長(zhǎng),在術(shù)后站立負(fù)重時(shí)骨盆傾斜,使患側(cè)髖出現(xiàn)內(nèi)收,股骨頭出現(xiàn)外上移傾向,長(zhǎng)期易造成患髖遲發(fā)性再脫位。所以,頸干角過(guò)大而未得到充分矯正是導(dǎo)致術(shù)后再脫位的一個(gè)重要原因,其主要原因還是由于髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力方向發(fā)生了改變,使頭臼未能達(dá)到同心圓復(fù)位的正常、穩(wěn)定的應(yīng)力結(jié)構(gòu),而導(dǎo)致慢性的遲發(fā)性的再脫位。故在手術(shù)時(shí)應(yīng)充分矯正頸干角,使髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的生物力學(xué)作用以及同心圓復(fù)位關(guān)系。

        3.2 關(guān)于頭臼同心圓復(fù)位的問(wèn)題

        通過(guò)對(duì)本組術(shù)后再脫位患者的定性觀察發(fā)現(xiàn),本組所有患者均未能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的同心圓復(fù)位關(guān)系,即使在3D-CT圖像上把股骨頭平移入髖臼中,二者也不是同心圓關(guān)系。而對(duì)手術(shù)成功組的定性觀察則表明,所有手術(shù)成功患者的髖關(guān)節(jié)均恢復(fù)了同心圓復(fù)位關(guān)系。這充分說(shuō)明了恢復(fù)頭臼同心圓復(fù)位關(guān)系在DDH治療中的重要性。這種同心圓復(fù)位關(guān)系不僅包括了上述對(duì)股骨頸干角的矯正問(wèn)題,還包括了對(duì)股骨前傾角、髖臼前傾角、髖臼指數(shù)等的矯正問(wèn)題,以及頭臼是否能相稱的問(wèn)題。其中髖臼指數(shù)的矯正又包括了對(duì)髖臼外上緣、前上緣、后上緣的修復(fù)。另外,對(duì)于頭臼相稱的問(wèn)題國(guó)內(nèi)已有很多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)的研究。本研究中,我們也發(fā)現(xiàn)諸如股骨頭過(guò)度增大變形,髖臼較小、淺平、發(fā)育較差、不規(guī)則,以及臼內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)凹凸不平等,使頭臼明顯不相稱的問(wèn)題。這些都是阻礙髖關(guān)節(jié)同心圓復(fù)位的因素,均應(yīng)得到充分重視和矯正。

        3.3 關(guān)于髖臼外上緣缺損的矯正問(wèn)題

        統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,本組術(shù)后再脫位組患者的髖關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)中,髖臼的前外側(cè)緣、后外側(cè)緣、前上緣、后上緣、前緣、后緣都無(wú)明顯缺損。對(duì)于髖臼外上緣缺損的問(wèn)題,雖然有部分(3例)是由于術(shù)后植骨塊吸收所致,但是通過(guò)對(duì)該組患者術(shù)前、術(shù)后資料的對(duì)比定性觀察,發(fā)現(xiàn)大部分(20例)患者髖臼外上緣的缺損位置都是位于術(shù)前假臼形成的位置,且這部分患者術(shù)前病變均較重,髖臼外上緣假臼凹陷嚴(yán)重或明顯缺損。這說(shuō)明髖臼外上緣嚴(yán)重缺損且未得到充分修復(fù),是導(dǎo)致術(shù)后再脫位的另一個(gè)重要原因。因而,在術(shù)中應(yīng)充分重視對(duì)髖臼外上緣缺損的修復(fù)。但由于這種缺損往往較重,且一般的髖臼截骨術(shù)式很難完全修復(fù),因而改進(jìn)或研究一種新的截骨方式就顯得尤為重要。我們選擇改變截骨的方向,從相對(duì)更高的位置(假臼水平以上)開(kāi)始截骨,先順著假臼的方向截至髂前下棘上緣處,再轉(zhuǎn)變方向,按照改良Pemberton截骨方式弧形截骨至Y形軟骨中心,然后按預(yù)定角度進(jìn)行翻轉(zhuǎn)并用植骨塊填充支撐。這樣就可以增加髖臼外上緣的覆蓋和包容,有效糾正外上緣的缺損,防止股骨頭從髖臼外上緣脫出。研究表明,在進(jìn)行該截骨術(shù)式后,由于股骨頭正常復(fù)位后對(duì)髖臼外上緣髂骨翻轉(zhuǎn)骨塊的應(yīng)力刺激,使其得到了更進(jìn)一步的發(fā)育、生長(zhǎng)和塑形,從而使髖臼外上緣得到了更好的修復(fù),進(jìn)一步增加了對(duì)股骨頭的覆蓋和包容。

        3.4 關(guān)于股骨前傾角和髖臼前傾角的矯正問(wèn)題

        本研究結(jié)果顯示,F(xiàn)NA值比正常組偏大并非導(dǎo)致術(shù)后再脫位的必然因素。術(shù)中矯正FNA值的范圍不能完全以正常組為標(biāo)準(zhǔn),而應(yīng)當(dāng)以健側(cè)組為標(biāo)準(zhǔn),把FNA糾正到一個(gè)比正常組略大的范圍,有研究表明股骨頸前傾角應(yīng)糾正到10~25°[6]。股骨頸前傾角度受多種因素的影響,如股骨、髖臼、關(guān)節(jié)囊、肌肉的病變和手術(shù)方式等,都影響股骨頸前傾角的合適度數(shù),故不能完全以正常的髖關(guān)節(jié)角度為標(biāo)準(zhǔn)。另外,由于該術(shù)式在髖臼截骨翻轉(zhuǎn)中,重視對(duì)髖臼前上緣的修復(fù)和矯正,這同時(shí)也減小了髖臼前傾角,因而術(shù)中糾正股骨前傾角過(guò)大的病理角度的同時(shí),應(yīng)考慮比正常組略大,以使之與髖臼相匹配。

        總之,DDH術(shù)后再脫位原因是多方面的、復(fù)雜的,還有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理等因素,以及其他人為因素等。但是,對(duì)于術(shù)中骨性結(jié)構(gòu)的處理是最重要的,尤其是對(duì)股骨頸干角、前傾角、髖臼前傾角、髖臼指數(shù)、髖臼上、前、后緣結(jié)構(gòu)等,影響到頭臼是否能夠相稱,是否能夠恢復(fù)到同心圓復(fù)位關(guān)系,應(yīng)給予足夠的重視。

        [1]MacKenizie IG,Seddon HM,Trevor D.Congenital dislocation of the Hip[J].J Bone Joint Surg Br,1960,42(4):689-705.

        [2]周永德,吉士俊.先天性髖關(guān)節(jié)脫位療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及說(shuō)明[J].中華骨科雜志,1994,14(1):55.

        [3]李連永,趙群.幼兒發(fā)育性髖脫位髖臼病理形態(tài)的三維CT研究[J].中華小兒外科雜志,2005,26(11):573.

        [4]鄭志永,丁承宗,劉復(fù)奇,等.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位髖臼前傾角的CT研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2006,4(5):348-349.

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        [6]劉復(fù)奇,鄭志永,薛遠(yuǎn)亮.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)截骨中股骨頸前傾角度的選擇[J].山東醫(yī)藥,2006,46(20):44-45.

        [7]鄭志永.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位三聯(lián)截骨術(shù)后再脫位原因分析[J].中國(guó)骨傷,2006,19(9):563-564.

        Three-Dimensional Computer Tomography Characteristics of Re-dislocation Following Reduction of Hip Joint Dislocation

        LI Bin1,LI Feng3,LIU Fuqi2,ZHENG Zhiyong2,LIANG Bocheng1.1 Shandong University of TCM,Jinan 250014,China;2 Department of Orthopaedics,The Affiliated Hospital of Shandong University of TCM,Jinan 250014,China; 3 Jinan Central District People′s Hospital,Jinan 250001,China.

        ObjectiveTo investigate and analyze the orthopaedic morphology of re-dislocation after reduction of hop joint dislocation by using 3-dimensional computer tomography.The causes of re-dislocation were analyzed.Methods Twenty-eight cases of developmental dislocation of hip joint with re-dislocation were analyzed by quantitative and qualitative parameter using 3-D CT,and compared with some normal ones.ResultsThe results show that the angle between femoral neck and femoral diaphysis in re-dislocation group were larger than no re-dislocation group and normal one.The incidence of severe deficient of superior acetabulum in re-dislocation group was higher than group with successful operation.The anterior angle of femoral neck was significant difference between re-dislocation and normal group.There was no difference between group of re-dislocation and group with successful operation.ConclusionsThe causes of re-dislocation of hip joint reduction may be correlated with the angle between femoral neck and femoral diaphysis and the defect of superior acetabulum rim.

        Developmental dislocation of hip joint;Re-dislocation following reduction; Three-dimensional computed tomography(3-D CT);Acetabulum

        R681.6

        A

        1673-0364(2010)01-0041-04

        2009年12月30日;

        2010年1月25日)

        10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.013

        250014山東省濟(jì)南市山東中醫(yī)藥大學(xué)(李斌,梁博程);250014山東省濟(jì)南市山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(劉復(fù)奇,鄭志永);250001山東省濟(jì)南市濟(jì)南市中區(qū)人民醫(yī)院(李鋒)。

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