李 斌 李 鋒 劉復(fù)奇 鄭志永 梁博程

發(fā)育性髖脫位術(shù)后再脫位的三維CT分析

李 斌 李 鋒 劉復(fù)奇 鄭志永 梁博程

目的利用3D－CT影像，來(lái)探討發(fā)育性髖脫位術(shù)后再脫位的髖臼及股骨近段的骨性病理形態(tài)改變，以分析術(shù)后再脫位的原因，從而指導(dǎo)和改進(jìn)發(fā)育性髖脫位的治療。方法對(duì)28例（28側(cè)）發(fā)育性髖脫位術(shù)后再脫位患者的3DCT影像資料進(jìn)行分析，測(cè)量各參數(shù)指標(biāo)，并與38例（51側(cè)）手術(shù)成功患者術(shù)后值以及正常組對(duì)比分析，來(lái)探討術(shù)后再脫位的原因。結(jié)果術(shù)后再脫位組患者的頸干角與正常組和手術(shù)成功組比較，均有高度顯著性差異，其數(shù)值明顯增大；術(shù)后再脫位組患者髖臼外上緣重型缺損者所占比例，與手術(shù)成功組比較有高度顯著性差異；術(shù)后再脫位組股骨頸前傾角與正常組比較差異有顯著性，而與手術(shù)成功組比較差異則無(wú)顯著性。結(jié)論術(shù)后再脫位原因與股骨頸干角的角度、髖臼外上緣形態(tài)、股骨頭與髖臼是否恢復(fù)同心圓復(fù)位關(guān)系等密切相關(guān)；股骨頸前傾角值比正常組偏大并非導(dǎo)致術(shù)后再脫位的必然因素，其術(shù)中矯正范圍不能完全以正常組為標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)當(dāng)以健側(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，糾正到一個(gè)比正常組略大的范圍。

發(fā)育性髖脫位術(shù)后再脫位三維CT髖臼

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）是小兒骨科最常見(jiàn)的先天性畸形之一。由于發(fā)育性髖脫位病因及病理改變比較復(fù)雜，因而手術(shù)后常出現(xiàn)再脫位。利用三維CT（3D－CT）重建技術(shù)，能從任意角度顯示髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的空間形態(tài)。本研究主要利用3D－CT影像，探討DDH術(shù)后再脫位患者髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的改變，來(lái)分析術(shù)后再脫位的原因，以指導(dǎo)和改進(jìn)DDH的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年至2009年在我院行手術(shù)治療的小兒發(fā)育性髖脫位術(shù)后再脫位患者28例（28側(cè)），女24例，男4例；年齡2～11歲，平均5.1歲。左側(cè)21例，右側(cè)7例。全脫位8例，半脫位20例。再脫位出現(xiàn)于手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)2例，1個(gè)月后26例。

收集因其他疾病進(jìn)行骨盆及股骨掃描的患兒10例（20側(cè)）作為正常對(duì)照組。該組患兒無(wú)明顯髖關(guān)節(jié)病變史及相應(yīng)的癥狀和體征，年齡2～12歲，平均5.3歲，其中男2例，女8例。

收集采用相同術(shù)式進(jìn)行治療，且手術(shù)成功的患兒38例（51側(cè)）作為手術(shù)成功組（按Muller等[1]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及周永德等[2]的療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)定結(jié)果均為“優(yōu)”）。其中，女33例，男5例；年齡2～11歲，平均4.8歲。單側(cè)25例，雙側(cè)13例。左側(cè)32例，右側(cè)19例。以手術(shù)成功組中26例單側(cè)DDH患者的健側(cè)髖關(guān)節(jié)加上術(shù)后再脫位組中17例單側(cè)DDH患者的健側(cè)髖關(guān)節(jié)，共43側(cè)髖關(guān)節(jié)為健側(cè)組。

1.2 首次手術(shù)方法

本組28例患者均采用髖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位+股骨粗隆下縮短旋轉(zhuǎn)截骨+髖臼成形術(shù)進(jìn)行治療。

1.3 檢查方法

采用Aqiulino/Multi多層螺旋機(jī)（Toshiba公司）。掃描部位及參數(shù)：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，層厚2 mm，層距2 mm，螺距1.25，球管電壓100 kV，電流150 mA；雙側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子以下至內(nèi)外髁部（供測(cè)量前傾角），層厚5 mm，層距3 mm。SSD閾值選擇范圍為100～3 000 Hu，通過(guò)一次或逐層切割法完成。將獲得的數(shù)據(jù)傳輸至3D-CT工作站，運(yùn)用Vitrea 2軟件Version 3.5對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

1.4.1 定量指標(biāo)

髖臼前外側(cè)緣傾斜角（Anterior lateral acetabular lip angle，ALAL），是在骨盆的前冠狀位圖像上，通過(guò)髖臼前外側(cè)緣的直線與水平參考線的夾角。水平參考線是骶骨（S1）中心與恥骨聯(lián)合中心連線的垂線[3]。用來(lái)觀察髖臼前外側(cè)緣在冠狀面上的發(fā)育和修復(fù)情況。

髖臼后外側(cè)緣傾斜角（Posterior lateral acetabular lip angle，PLAL），是在骨盆的后冠狀位圖像上，通過(guò)髖臼后外側(cè)緣的直線與水平參考線的夾角。用來(lái)觀察髖臼后外側(cè)緣在冠狀面上的發(fā)育和修復(fù)情況。

側(cè)面髖臼上緣傾斜度（Lateral acatabular incline，LAI），是在骨盆的側(cè)面觀（矢狀位）圖像上，髖臼上緣前后頂點(diǎn)的連線a與側(cè)面水平線b的夾角（側(cè)面水平線b為髂前上棘與恥骨聯(lián)合前緣連線的垂線）。如果LAI角在側(cè)面水平線b的頭側(cè)，則定義為正值，在尾側(cè)為負(fù)值，若a與b重合，則為0。用來(lái)觀察髖臼上緣在矢狀面上的傾斜程度[3]，并能觀察髖臼前上緣和后上緣的發(fā)育和修復(fù)情況。

前髖臼指數(shù)（Anterior acetabular index，AAI），是在橫斷面上進(jìn)行測(cè)量，在冠狀面、矢狀面和橫斷面上對(duì)Y形軟骨中心點(diǎn)O進(jìn)行定位，取通過(guò)雙側(cè)O點(diǎn)的連線（H線）的橫斷面的骨窗圖像，測(cè)量髖臼前緣與O點(diǎn)的連線與矢狀線的夾角，即為前髖臼指數(shù)。用來(lái)觀察髖臼前緣的發(fā)育和修復(fù)情況。

后髖臼指數(shù)（Posterior acetabular index，PAI）的測(cè)量基本方法同AAI，測(cè)量髖臼后緣與O點(diǎn)的連線與矢狀線的夾角，即為后髖臼指數(shù)。用來(lái)觀察髖臼后緣的發(fā)育和修復(fù)情況。

髖臼前傾角（AA），是在冠狀面、矢狀面和橫斷面上對(duì)Y形軟骨中心點(diǎn)0進(jìn)行定位，取通過(guò)雙側(cè)0點(diǎn)的連線(H線)的橫斷面的骨窗圖像，測(cè)量髖臼前緣和后緣連線與矢狀線的夾角為髖臼的前傾角[4]。該角反映了髖臼在橫斷面上位置的改變，若AA增大，則髖臼沿身體長(zhǎng)軸內(nèi)旋呈前傾，反之則后傾。

股骨頸前傾角(FNA)，采用Murphy法[5]，在3DCT工作站將剛掃描得到的影像資料利用圖像重疊技術(shù)，將股骨近端及股骨髁重疊在一幅圖像中，直觀觀察股骨近端與兩髁部的關(guān)系，兩髁最低點(diǎn)與大粗隆最低點(diǎn)確定額狀面，并且大粗隆最低點(diǎn)在兩髁最低點(diǎn)的中央，3點(diǎn)連成1條直線，以此確立水平線進(jìn)而確定髁軸；取股骨頭最長(zhǎng)徑的中點(diǎn)，股骨頸最短徑的中點(diǎn)，連接此兩點(diǎn)確定股骨頭頸的軸線即頸軸，頸軸與髁軸的夾角即為股骨頸前傾角。

股骨頸頸干角，在冠狀面上測(cè)量，取股骨頭最長(zhǎng)徑的中點(diǎn)，股骨頸最短徑的中點(diǎn)，連接此兩點(diǎn)確定股骨頭頸的軸線即頸軸，它與股骨干縱軸所形成的夾角即頸干角（同AP位X線片頸干角的測(cè)量）。

1.4.2 定性觀察

將重建后的立體圖像任意旋轉(zhuǎn)，進(jìn)行全方位多角度觀察。首先觀察髖臼外上緣（中上緣）的形態(tài)，有無(wú)缺損及缺損的位置、特點(diǎn)，并觀察股骨頭與髖臼是否為同心圓復(fù)位關(guān)系。根據(jù)髖臼外上緣的形態(tài)，把各組髖臼分為兩型。無(wú)缺損或輕微缺損：髖臼外上緣銳利、清晰，或略有凹凸不平；重型缺損：髖臼外上緣扁平模糊，斜度增大，有明顯的凹陷、缺損或形成假臼，臼窩內(nèi)凹凸不平。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＞0.05為無(wú)顯著性差異，P＜0.0l為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 各組髖關(guān)節(jié)各測(cè)量指數(shù)的測(cè)量結(jié)果及比較

術(shù)后再脫位組與正常組髖關(guān)節(jié)的ALAL、PLAL、LAI、AAI、PAI、AA值比較差異均無(wú)顯著性，F(xiàn)NA值比較差異有顯著性，頸干角值比較差異有高度顯著性（表1）。術(shù)后再脫位組與手術(shù)成功組髖關(guān)節(jié)的ALAL、PLAL、LAI、AAI、PAI、AA值比較差異均無(wú)顯著性，F(xiàn)NA值比較差異也無(wú)顯著性，頸干角值比較差異有高度顯著性（表2）。手術(shù)成功組與正常組頸干角值比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。術(shù)后再脫位組和手術(shù)成功組與健側(cè)組的FNA值比較差異無(wú)顯著性（表3）。

表1 術(shù)后再脫位組與正常組髖關(guān)節(jié)各測(cè)量結(jié)果的比較

表2 術(shù)后再脫位組與手術(shù)成功組髖關(guān)節(jié)各測(cè)量結(jié)果的比較

表3 手術(shù)成功組、術(shù)后再脫位組、健側(cè)組FNA測(cè)量結(jié)果的比較

2.2 術(shù)后再脫位組與手術(shù)成功組髖臼外上緣病理形態(tài)的比較

重型缺損的髖臼外上緣在術(shù)后再脫位組中占82.14%，而在手術(shù)成功組僅占3.92%（P＜0.01）。術(shù)后再脫位組各髖關(guān)節(jié)均未達(dá)到同心圓復(fù)位關(guān)系，而手術(shù)成功組各髖關(guān)節(jié)均恢復(fù)了同心圓復(fù)位關(guān)系。

3 討論

3.1 關(guān)于頸干角的矯正問(wèn)題

上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)后再脫位組患者的股骨頸干角明顯增大，說(shuō)明頸干角是否能夠得到充分矯正是決定手術(shù)成敗的重要原因。DDH患者的股骨頸干角由于脫位而明顯增大，若在術(shù)中未能得到充分矯正，術(shù)后則會(huì)由于頸干角增大，使髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力發(fā)生改變，而使股骨頭有外移傾向，進(jìn)而緩慢的出現(xiàn)遲發(fā)性的再脫位。另外，由于患側(cè)股骨頸干角過(guò)大，使患側(cè)肢體比對(duì)側(cè)相對(duì)較長(zhǎng)，在術(shù)后站立負(fù)重時(shí)骨盆傾斜，使患側(cè)髖出現(xiàn)內(nèi)收，股骨頭出現(xiàn)外上移傾向，長(zhǎng)期易造成患髖遲發(fā)性再脫位。所以，頸干角過(guò)大而未得到充分矯正是導(dǎo)致術(shù)后再脫位的一個(gè)重要原因，其主要原因還是由于髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力方向發(fā)生了改變，使頭臼未能達(dá)到同心圓復(fù)位的正常、穩(wěn)定的應(yīng)力結(jié)構(gòu)，而導(dǎo)致慢性的遲發(fā)性的再脫位。故在手術(shù)時(shí)應(yīng)充分矯正頸干角，使髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的生物力學(xué)作用以及同心圓復(fù)位關(guān)系。

3.2 關(guān)于頭臼同心圓復(fù)位的問(wèn)題

通過(guò)對(duì)本組術(shù)后再脫位患者的定性觀察發(fā)現(xiàn)，本組所有患者均未能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的同心圓復(fù)位關(guān)系，即使在3D-CT圖像上把股骨頭平移入髖臼中，二者也不是同心圓關(guān)系。而對(duì)手術(shù)成功組的定性觀察則表明，所有手術(shù)成功患者的髖關(guān)節(jié)均恢復(fù)了同心圓復(fù)位關(guān)系。這充分說(shuō)明了恢復(fù)頭臼同心圓復(fù)位關(guān)系在DDH治療中的重要性。這種同心圓復(fù)位關(guān)系不僅包括了上述對(duì)股骨頸干角的矯正問(wèn)題，還包括了對(duì)股骨前傾角、髖臼前傾角、髖臼指數(shù)等的矯正問(wèn)題，以及頭臼是否能相稱的問(wèn)題。其中髖臼指數(shù)的矯正又包括了對(duì)髖臼外上緣、前上緣、后上緣的修復(fù)。另外，對(duì)于頭臼相稱的問(wèn)題國(guó)內(nèi)已有很多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)的研究。本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)諸如股骨頭過(guò)度增大變形，髖臼較小、淺平、發(fā)育較差、不規(guī)則，以及臼內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)凹凸不平等，使頭臼明顯不相稱的問(wèn)題。這些都是阻礙髖關(guān)節(jié)同心圓復(fù)位的因素，均應(yīng)得到充分重視和矯正。

3.3 關(guān)于髖臼外上緣缺損的矯正問(wèn)題

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，本組術(shù)后再脫位組患者的髖關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)中，髖臼的前外側(cè)緣、后外側(cè)緣、前上緣、后上緣、前緣、后緣都無(wú)明顯缺損。對(duì)于髖臼外上緣缺損的問(wèn)題，雖然有部分（3例）是由于術(shù)后植骨塊吸收所致，但是通過(guò)對(duì)該組患者術(shù)前、術(shù)后資料的對(duì)比定性觀察，發(fā)現(xiàn)大部分（20例）患者髖臼外上緣的缺損位置都是位于術(shù)前假臼形成的位置，且這部分患者術(shù)前病變均較重，髖臼外上緣假臼凹陷嚴(yán)重或明顯缺損。這說(shuō)明髖臼外上緣嚴(yán)重缺損且未得到充分修復(fù)，是導(dǎo)致術(shù)后再脫位的另一個(gè)重要原因。因而，在術(shù)中應(yīng)充分重視對(duì)髖臼外上緣缺損的修復(fù)。但由于這種缺損往往較重，且一般的髖臼截骨術(shù)式很難完全修復(fù)，因而改進(jìn)或研究一種新的截骨方式就顯得尤為重要。我們選擇改變截骨的方向，從相對(duì)更高的位置（假臼水平以上）開(kāi)始截骨，先順著假臼的方向截至髂前下棘上緣處，再轉(zhuǎn)變方向，按照改良Pemberton截骨方式弧形截骨至Y形軟骨中心，然后按預(yù)定角度進(jìn)行翻轉(zhuǎn)并用植骨塊填充支撐。這樣就可以增加髖臼外上緣的覆蓋和包容，有效糾正外上緣的缺損，防止股骨頭從髖臼外上緣脫出。研究表明，在進(jìn)行該截骨術(shù)式后，由于股骨頭正常復(fù)位后對(duì)髖臼外上緣髂骨翻轉(zhuǎn)骨塊的應(yīng)力刺激，使其得到了更進(jìn)一步的發(fā)育、生長(zhǎng)和塑形，從而使髖臼外上緣得到了更好的修復(fù)，進(jìn)一步增加了對(duì)股骨頭的覆蓋和包容。

3.4 關(guān)于股骨前傾角和髖臼前傾角的矯正問(wèn)題

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NA值比正常組偏大并非導(dǎo)致術(shù)后再脫位的必然因素。術(shù)中矯正FNA值的范圍不能完全以正常組為標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)當(dāng)以健側(cè)組為標(biāo)準(zhǔn)，把FNA糾正到一個(gè)比正常組略大的范圍，有研究表明股骨頸前傾角應(yīng)糾正到10～25°[6]。股骨頸前傾角度受多種因素的影響，如股骨、髖臼、關(guān)節(jié)囊、肌肉的病變和手術(shù)方式等，都影響股骨頸前傾角的合適度數(shù)，故不能完全以正常的髖關(guān)節(jié)角度為標(biāo)準(zhǔn)。另外，由于該術(shù)式在髖臼截骨翻轉(zhuǎn)中，重視對(duì)髖臼前上緣的修復(fù)和矯正，這同時(shí)也減小了髖臼前傾角，因而術(shù)中糾正股骨前傾角過(guò)大的病理角度的同時(shí)，應(yīng)考慮比正常組略大，以使之與髖臼相匹配。

總之，DDH術(shù)后再脫位原因是多方面的、復(fù)雜的，還有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理等因素，以及其他人為因素等。但是，對(duì)于術(shù)中骨性結(jié)構(gòu)的處理是最重要的，尤其是對(duì)股骨頸干角、前傾角、髖臼前傾角、髖臼指數(shù)、髖臼上、前、后緣結(jié)構(gòu)等，影響到頭臼是否能夠相稱，是否能夠恢復(fù)到同心圓復(fù)位關(guān)系，應(yīng)給予足夠的重視。

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Three-Dimensional Computer Tomography Characteristics of Re-dislocation Following Reduction of Hip Joint Dislocation

LI Bin1,LI Feng3,LIU Fuqi2,ZHENG Zhiyong2,LIANG Bocheng1.1 Shandong University of TCM,Jinan 250014,China;2 Department of Orthopaedics,The Affiliated Hospital of Shandong University of TCM,Jinan 250014,China; 3 Jinan Central District People′s Hospital,Jinan 250001,China.

ObjectiveTo investigate and analyze the orthopaedic morphology of re-dislocation after reduction of hop joint dislocation by using 3-dimensional computer tomography.The causes of re-dislocation were analyzed.Methods Twenty-eight cases of developmental dislocation of hip joint with re-dislocation were analyzed by quantitative and qualitative parameter using 3-D CT,and compared with some normal ones.ResultsThe results show that the angle between femoral neck and femoral diaphysis in re-dislocation group were larger than no re-dislocation group and normal one.The incidence of severe deficient of superior acetabulum in re-dislocation group was higher than group with successful operation.The anterior angle of femoral neck was significant difference between re-dislocation and normal group.There was no difference between group of re-dislocation and group with successful operation.ConclusionsThe causes of re-dislocation of hip joint reduction may be correlated with the angle between femoral neck and femoral diaphysis and the defect of superior acetabulum rim.

Developmental dislocation of hip joint;Re-dislocation following reduction; Three-dimensional computed tomography(3-D CT);Acetabulum

R681.6

A

1673－0364（2010）01－0041－04

2009年12月30日；

2010年1月25日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.013

250014山東省濟(jì)南市山東中醫(yī)藥大學(xué)（李斌，梁博程）；250014山東省濟(jì)南市山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（劉復(fù)奇，鄭志永）；250001山東省濟(jì)南市濟(jì)南市中區(qū)人民醫(yī)院（李鋒）。