關(guān)健儀 馬雪霞 駱綺云

臨床上對(duì)全膀胱切除-原位回腸新膀胱術(shù)后患者行新膀胱沖洗時(shí)，常常因?yàn)榛啬c分泌黏液多或陳舊性血塊而堵塞尿管。既增加患者痛苦，又增添護(hù)士工作量。為觀察不同膀胱沖洗方法對(duì)保持尿管引流通暢效果的影響，2006年10月至2009年10月，本研究對(duì)兩種膀胱沖洗方法在保持尿管引流通暢效果上進(jìn)行比較，以試圖尋找安全有效的膀胱沖洗方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年10月至2009年10月，收集我科全膀胱切除-原位回腸新膀胱術(shù)術(shù)后停留尿管60例患者，其中男43例，女17例，年齡36～81歲，平均61.4歲。其中45例是首次診斷為膀胱腫瘤，15例為復(fù)發(fā)腫瘤，復(fù)發(fā)患者中6例曾經(jīng)接受了經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(Transurethral Resection of Bladder Tumor，TUR-Bt)，4例曾經(jīng)接受了膀胱部分切除術(shù)，另外5例患者則先后接受了前面兩種術(shù)式。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌通過(guò)膀胱鏡檢查和腫瘤活檢得到確診。所有病例都沒(méi)有接受術(shù)前化療或者放療。兩組患者在年齡、性別、病種、手術(shù)方式、留置尿管時(shí)間及治療等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 將入選患者隨機(jī)分為A、B兩組各30例。A組使用間歇膀胱沖洗方法;B組使用手動(dòng)膀胱沖洗方法。兩組膀胱沖洗液均使用等滲沖洗液(成分:每100 ml沖洗液含氯化鈉900 mg，性狀:為無(wú)色澄清，透明液體，味微咸。等滲，滲透壓308毫升摩爾/升;PH4.5-7.0;無(wú)菌。)研究終點(diǎn)為尿管堵塞或尿管細(xì)菌感染?；颊呤中g(shù)前、術(shù)后48 h、7 d或7 d后以及病情發(fā)生變化時(shí)均留取中段尿做細(xì)菌學(xué)檢查。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) ①?zèng)_洗液澄清度判定。沖洗液澄清分3度:Ⅰ度沖洗液呈淡黃色，澄清無(wú)混濁;Ⅱ度沖洗液輕度混濁，呈深黃色;Ⅲ度沖洗液呈深黃色，并有明顯混濁，尿管中可見腸黏液絮狀物。本研究以Ⅰ度為沖洗液呈淡黃色澄清，判斷為膀胱沖洗效果好;Ⅱ度沖洗液輕度混濁，呈深黃色，判斷為膀胱沖洗效果一般;Ⅲ度沖洗液呈深黃色，并有明顯混濁，判斷為膀胱沖洗效果差;②尿管堵塞。常見尿管無(wú)尿液引出，回抽有明顯阻力，須經(jīng)反復(fù)沖洗尿管，抽出腸黏液絮狀物后才暢通。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組沖洗液澄清度及尿管堵塞比較見表1。兩組沖洗液澄清度及尿管堵塞比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩組沖洗液澄清度、尿管堵塞比較(例)

3 討論

3.1 保證尿管引流通暢的重要性。全膀胱切除-原位回腸新膀胱術(shù)術(shù)后，患者均須留置22號(hào)FOLEY三腔硅膠導(dǎo)尿管。留置尿管可充分引流尿液，減少新膀胱的壓力，有利于其愈合;對(duì)預(yù)防新膀胱尿道吻合口瘺和狹窄也有重要作用［1］，應(yīng)時(shí)刻注意保持尿管引流通暢。新膀胱縫制后一般無(wú)明顯出血，但由于回腸黏膜不斷分泌黏液，易造成尿管堵塞，從而導(dǎo)致腹脹、回腸吻合口漏尿等并發(fā)癥［2］。因此，膀胱沖洗應(yīng)采用正確的方法保證尿管引流通暢。

3.2 間歇膀胱沖洗法主要借用虹吸原理進(jìn)行膀胱沖洗。是利用三通的導(dǎo)尿管將等滲溶液灌入膀胱內(nèi)，再借用虹吸原理將灌入膀胱內(nèi)的液體引出來(lái)［4］。臨床上常用沖洗液125～200 ml，2次/d，進(jìn)行沖洗。目的是清除膀胱內(nèi)的異物(血液、黏液)，從而減輕刺激和疼痛;保持尿管引流通暢，預(yù)防或減少血凝塊形成，預(yù)防感染。缺點(diǎn)是滴注時(shí)溶液液面距床面約60 cm，產(chǎn)生一定的壓力，才能使藥液順利滴入膀胱。沖洗的壓力和量不易控制，過(guò)多沖洗液易使新膀胱壓力過(guò)大、吻合口易斷裂;過(guò)少?zèng)_洗液會(huì)因壓力低、不能徹底地沖洗干凈新膀胱內(nèi)黏液，易堵塞尿管。

3.3 手動(dòng)膀胱沖洗法更有效保持尿管引流通暢。手動(dòng)膀胱沖洗法是利用沖洗器抽吸沖洗液后直接連接導(dǎo)尿管出尿口將沖洗液注入新膀胱內(nèi)，再回抽出等量沖洗液的的方法。它的作用是利用壓力差，可人為調(diào)節(jié)、控制所需壓力，由導(dǎo)尿管沖離或沖洗出黏液、血塊和尿沉渣，有效解除尿道阻塞，保持尿管通暢［3］。因此，該沖洗方法對(duì)全膀胱切除-原位回腸新膀胱術(shù)術(shù)后黏液、沉渣多易堵塞尿管更適合使用。沖洗時(shí)注意:①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作;②每天沖洗液量和次數(shù)根據(jù)病情需要(常規(guī)250～500 ml，2次/d，如手術(shù)后1～2 d或患者尿管引流出較多黏液時(shí)可增加沖洗量和次數(shù));③若天氣寒冷，室溫低，可將灌洗液適當(dāng)加溫至38℃ ～40℃;④控制沖洗液的量，遵守“進(jìn)多少，出多少”的原則;每次沖洗量30～50 ml，勿超過(guò)60 ml，過(guò)多沖洗液易使新膀胱壓力過(guò)大、吻合口易斷裂，過(guò)少則無(wú)沖洗效果;避免用力回抽，會(huì)造成新膀胱黏膜創(chuàng)傷;⑤若患者出現(xiàn)腹脹、腹痛，可暫停沖洗，教導(dǎo)患者深呼吸，盡量全身放松，癥狀緩解后才沖洗;⑥若遇到黏液、血塊堵塞尿管，阻力大不能回抽出沖洗液，則輕柔轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)導(dǎo)尿管的位置，用逐漸加壓方式?jīng)_洗后回抽，必要時(shí)增加沖洗液量，重復(fù)進(jìn)行沖洗，直至尿管管腔通暢無(wú)渣為止。

本研究顯示，在上述兩種膀胱沖洗方法中，手動(dòng)膀胱沖洗法更具有主動(dòng)性、靈活性和安全性，因此對(duì)全膀胱切除-原位回腸新膀胱術(shù)術(shù)后保持尿管引流通暢效果最佳。

［1］徐國(guó)強(qiáng)，徐繼恩.原位回腸代膀胱術(shù)26例臨床分析.臨床泌尿外科雜志，2003，18(3):153.

［2］溫海濤，姚許平，錢君海，等.改良Indiana膀胱術(shù)的遠(yuǎn)期療效觀察.臨床泌尿外科雜志，2003，18(11):673.

［3］葉敏.Studer回腸代膀胱術(shù)的技術(shù)改進(jìn)和臨床應(yīng)用.中華泌尿外科雜志，2003，24(10):686.

［4］潘純媚.最新護(hù)理技術(shù).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:256.