李水彬 成剛衛(wèi) 吳靈芝 賴舒帆

腦梗死后認(rèn)知障礙是影響患者康復(fù)質(zhì)量和導(dǎo)致血管性癡呆的重要原因，相關(guān)危險(xiǎn)因素和防治研究已屢見報(bào)道，尚未見循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效干預(yù)措施，鹽酸多奈哌齊能改善腦梗塞患者的認(rèn)知功能亦有許多報(bào)道。本文以支架血管成形術(shù)后的腦梗塞患者為研究對(duì)象，與使用鹽酸多奈哌齊治療的腦梗塞患者為參照對(duì)象，探討支架血管成形術(shù)和鹽酸多奈哌齊對(duì)腦梗塞患者認(rèn)知功能的影響程度，旨在為腦梗死患者認(rèn)知功能的康復(fù)和血管性癡呆的防治提供一條新的途徑和治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選自2005年5月至2009年8月期間在我院神經(jīng)內(nèi)科的住院患者。符合全國(guó)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部CT或MRI掃描證實(shí)的腦梗死患者，用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)確定患者有認(rèn)知功能障礙者入組;再根據(jù)2005年2月中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)共同制定的《介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范》確定支架成形術(shù)入組患者，共計(jì)21例，其中男15例，女6例，年齡59～86歲，平均(74.8士6.1)歲;未行支架術(shù)者歸入安理申組，共計(jì)25例，男14例，女11例，年齡59～87歲，平均(73.2±5.8)歲。既往有認(rèn)知障礙史、精神異?；蛘Z(yǔ)言障礙不能配合檢查者除外。兩組患者的性別、年齡、初次MMSE評(píng)分及ADL評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 支架治療 局部麻醉下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入8F動(dòng)脈鞘，行全身肝素化。將8F導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸動(dòng)脈狹窄段附近。行血管造影，測(cè)量血管狹窄段的長(zhǎng)度及直徑，選取適合于病變的支架，將微導(dǎo)絲小心通過頸動(dòng)脈狹窄處，在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)沿微導(dǎo)絲輸送支架裝置，將自膨脹支架跨過狹窄部位，支架1/3位于狹窄以上，2/3在狹窄近端送置于狹窄血管段后，緩慢釋放支架。對(duì)于有嚴(yán)重狹窄的患者先用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。最后行血管造影，了解放置支架后的血管狹窄段和遠(yuǎn)端的血流情況。

1.2.2 安理申組給予鹽酸多奈哌齊5 mg/d，共3個(gè)月。所有入選患者康復(fù)期均只給予控制血壓、血脂、血糖等腦血管病危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)，未采用其他針對(duì)改善認(rèn)知功能障礙的措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料分析應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料分析采用方差分析或t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)治療3月后支架組和安理申組的MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分均有明顯提高，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;支架組MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分較安理申組相比亦有明顯提高(P＜0.05)。見表 1、表 2。

安理申組和支架組在治療過程中無(wú)死亡，支架組無(wú)腦梗塞、出血等并發(fā)癥發(fā)生;安理申組治療期間有3例患者出現(xiàn)頭暈、惡心、失眠等不良反應(yīng)，一周左右后癥狀自然消失。服用多奈哌齊期間，所有患者生命體征穩(wěn)定，3月后復(fù)查肝腎功能、心電圖無(wú)異常表現(xiàn)。

表1 支架組和安理申組治療前后MMSE評(píng)分比較

表2 支架組和安理申組治療前后ADL評(píng)分比較

3 討論

近年來(lái)頸動(dòng)脈粥樣硬化與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系備受關(guān)注，多數(shù)研究顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙［1］，甚至可以發(fā)生在其他臨床癥狀出現(xiàn)之前，因此如何預(yù)防和改善老年人認(rèn)知功能障礙，提高廣大患者的生活質(zhì)量，成為國(guó)內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)。

國(guó)內(nèi)外眾多研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的可能機(jī)制有:(1)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致慢性腦血流低灌注狀態(tài)，出現(xiàn)患側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈灌注壓下降，血流速度減低，以大腦中動(dòng)脈的變化最為明顯，表現(xiàn)為患側(cè)大腦中動(dòng)脈峰值血流速度下降［2］。慢性腦血流灌注不足時(shí)腦內(nèi)海馬、額葉乙酰膽堿系統(tǒng)含量減少被認(rèn)為與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，臨床上患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙［3］。(2)頸動(dòng)脈狹窄引起的慢性缺血狀態(tài)可導(dǎo)致白質(zhì)彌散性脫髓鞘、軸突變性和神經(jīng)膠質(zhì)增生，而且腦白質(zhì)病變已經(jīng)被認(rèn)為是認(rèn)知功能障礙的機(jī)制之一［4，5］。(3)大于70%的頸動(dòng)脈狹窄會(huì)伴有無(wú)臨床癥狀的微小栓子，在血流不斷沖擊下到達(dá)血管遠(yuǎn)端，堵塞遠(yuǎn)端血管形成多發(fā)的小梗死灶。這些無(wú)臨床癥狀的腔隙性梗死灶使患者額葉功能受損，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙［6］。(4)潛在的血管疾病和其他危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、吸煙和脂代謝紊亂均為頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素，其中上述危險(xiǎn)因素也與認(rèn)知功能下降有關(guān)。

另外，研究還發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者認(rèn)知功能障礙與膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的損害相關(guān):腦內(nèi)的膽堿能神經(jīng)纖維束分別投射至大腦皮質(zhì)杏仁核，這些通路上的腦梗死可阻斷膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)，使認(rèn)知功能相關(guān)區(qū)域，如海馬、顳葉、頂葉、額葉的乙酰膽堿活性下降，造成學(xué)習(xí)、記憶等認(rèn)知功能衰退。安理申是一種可逆的、相對(duì)特異性乙酰膽堿酯酶抑制劑，它可有效選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中乙酰膽堿的降解，改善腦梗塞患者的認(rèn)知功能障礙。

本研究顯示，服用安理申12周后患者的MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分明顯提高，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明安理申能改善患者的認(rèn)知功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量。安理申主要不良反應(yīng)為膽堿能興奮表現(xiàn):惡心、頭暈、失眠等，但可自行緩解。12周后實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖等無(wú)異常表現(xiàn)。說(shuō)明安理申安全性好、耐受性高，是治療腦梗死所致認(rèn)知功能障礙的較好藥物。

本研究顯示:支架治療后12周患者的MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分明顯提高，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明支架血管成形術(shù)能改善患者的認(rèn)知功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量。支架術(shù)與安理申治療相比，亦有較明顯的效果(P＜0.05)。原因可能是頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)能解除動(dòng)脈的狹窄，且隨著時(shí)間的推移，腦梗塞區(qū)域的缺血狀態(tài)逐漸緩解，從根本上解決了導(dǎo)致血管性癡呆的病理因素，而安理申只能緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)中乙酰膽堿的降解程度，而無(wú)法從根本上解決導(dǎo)致癡呆的因素。因此支架血管成形術(shù)能取得更好的療效。

目前我國(guó)認(rèn)知功能障礙患者的就診率和檢出率較低，治療手段單一，效果不甚理想。隨著介入材料的不斷發(fā)展完善，腦血管病的手術(shù)治療和介入治療正高速發(fā)展。頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)作為一種全新的技術(shù)，能為廣大患者從根本上解決腦缺血導(dǎo)致的一系列問題，值得在有條件的醫(yī)院大力推廣。

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［4］高東美.MRI所示老年性腦白質(zhì)改變與輕度認(rèn)知功能損害的相關(guān)性研究.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(13):41-43.

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