黃曉暉，倪江洪(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院藥品科，南京市 210002)

術(shù)后疼痛是由惡性刺激導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激性提高、氧耗和代謝增加，以至于對各個(gè)臟器產(chǎn)生傷害，從而影響患者的康復(fù)。為了提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，術(shù)后鎮(zhèn)痛被廣泛用于臨床。近年來新的鎮(zhèn)痛藥不斷被引進(jìn)醫(yī)院臨床，尤其是鎮(zhèn)痛注射劑其作用強(qiáng)、起效快已成為術(shù)后疼痛治療的重要藥物。因?yàn)楦鞣N鎮(zhèn)痛藥物的療效、不良反應(yīng)及成本不同，因此其被利用的情況也不同，現(xiàn)將我院近3年來鎮(zhèn)痛注射劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、排序和分析，評價(jià)使用的合理性，以期為藥品管理和臨床應(yīng)用提供參考，使用藥更合理化。

1 資料與方法

1.1 資料

通過醫(yī)院臨床藥學(xué)工作站信息系統(tǒng)和藥品管理系統(tǒng)，收集本院2007～2009年度鎮(zhèn)痛藥注射劑的藥名、規(guī)格、出庫數(shù)量及銷售金額等數(shù)據(jù)。其中同一種藥有國產(chǎn)和進(jìn)口、或不同廠家生產(chǎn)，雖然價(jià)格不同但均視為一種藥合并計(jì)算;銷售金額省略角和分，計(jì)算到元。

1.2 方法

采用WHO推薦的限定日劑量(Defined daily dose，DDD)法。DDD是藥物分析中的一個(gè)重要參數(shù)，DDD值是根據(jù)該藥品說明書按成人主要適應(yīng)證的平均日劑量［1］，并結(jié)合臨床常用劑量確定，計(jì)算時(shí)藥品規(guī)格均統(tǒng)一使用毫克(mg)和毫升(mL)。

用藥頻度(DDDs):DDDs=某藥年消耗總數(shù)量/該藥DDD值，DDDs表示理論上該藥可以被多少人用多少天，數(shù)值越大說明該藥被選擇的傾向大。DDDs不會(huì)因?yàn)楦鞣N藥物1次用量不同或/和1日用藥次數(shù)不同而無法比較。

日均費(fèi)用(DDC):DDC=某藥年消耗總金額/該藥年DDDs，藥品的價(jià)格有高低之分，但每種藥品每日用量不同，因此藥品單價(jià)無法準(zhǔn)確反映藥品的貴賤，采用DDC能更客觀反映藥品的使用費(fèi)用是否經(jīng)濟(jì)及可接受程度，數(shù)值越大說明該藥價(jià)格越貴。

排序:將所有藥品DDDs和金額按降序進(jìn)行排序，以分析3年該藥用藥數(shù)量和費(fèi)用所處的地位和變化趨勢。

排序比(B/A)［2］:B/A=藥品消耗金額排序(B)/DDDs排序(A)，比值可反映藥品的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)及用藥的合理性，比值大說明該藥價(jià)格低，利用頻度高;而比值小則患者所承擔(dān)的費(fèi)用高;比值≥1表明用藥金額與用藥人次同步良好［2］。

2 結(jié)果與分析

2007～2009年鎮(zhèn)痛藥用藥數(shù)量、金額及排序，見表1。鎮(zhèn)痛藥DDDs和DDC排序，見表2。鎮(zhèn)痛藥排序比(B/A分析)，見表3。

表1 2007～2009年鎮(zhèn)痛藥用藥數(shù)量、金額及排序Tab 1 Ordering of consumption amount and consumption sum of injectable analgesics from 2007 to 2009

表2 2007～2009年鎮(zhèn)痛藥DDDs和DDC及排序Tab 2 Ordering of DDC and DDDs of injectable analgesics from 2007 to 2009

表3 2007～2009年各年度鎮(zhèn)痛藥排序比(B/A分析)Tab 3 Sequential ratio B/A of injectable analgesics from 2007 to 2009(B/A analysis)

3 討論

3.1 曲馬多與芬太尼已成為自控鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用的主要藥物

嗎啡是用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的經(jīng)典藥物，以往常用于硬膜外自控麻醉(PCEA)，而且除 PCEA外，術(shù)后也以靜推、皮下注射等多途徑給藥，另外嗎啡也常被用于腫瘤、心肌梗死等內(nèi)科疾病的鎮(zhèn)痛。但有呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，也常有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生［3］，因此從 DDDs排序可以看出，其利用率不高，且有下降趨勢，現(xiàn)臨床已逐漸由曲馬多和芬太尼所取代。

曲馬多是一種弱阿片類藥物，有良好的鎮(zhèn)痛效果，雖然不良反應(yīng)較嗎啡輕，但由于曲馬多的去甲腎上腺素和5－羥色胺活性作用［4］，相應(yīng)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭暈發(fā)生率也較高，為了減輕不良反應(yīng)臨床常與昂丹司瓊或咪達(dá)唑侖混合置入自控鎮(zhèn)痛泵中應(yīng)用，并取得了良好的臨床療效。3年來DDDs排序雖然從第1位降至第3位，但一直排名較前，主要因?yàn)槠滏?zhèn)痛泵患者可以自控、使用方便，比較麻醉藥品其安全性更強(qiáng)，因此曲馬多在我院多被普外科用于術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛。B/A分析值在1至2之間，表明用藥金額與用藥人次同步良好。

芬太尼是親脂性阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的75～125倍，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生較快、但持續(xù)作用短，用于麻醉前、中、后鎮(zhèn)痛，對心血管系統(tǒng)影響較小，用于心血管手術(shù)較好［5］。2008和2009年連續(xù)2年DDDs排序第1位，可以證明其特別受到臨床的青睞，目前芬太尼與曲馬多一樣術(shù)后多采用PCA鎮(zhèn)痛，這2種藥已成為我院術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛的主要注射劑。

3.2 麻醉藥品將被非甾體藥所替代

哌替啶具有強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用，而且有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用［6］。我院主要被用于心胸外科、普外科、骨科和婦產(chǎn)科手術(shù)后或產(chǎn)后止痛，給藥途徑一般為肌內(nèi)注射，通常1日1次，用量50 mg?！堵樽硭幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》雖然規(guī)定哌替啶可以用于手術(shù)后疼痛及分娩止痛，但該藥屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥，有呼吸抑制作用，尤其用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)可能導(dǎo)致新生兒呼吸抑制，反復(fù)使用易成癮，而且其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具神經(jīng)系統(tǒng)毒性［7］。哌替啶DDDs排序從2007年第3位降至第5位，說明已有較多鎮(zhèn)痛針劑進(jìn)入臨床，并有逐步取代哌替啶的趨勢。

布桂嗪為阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，連續(xù)使用可致耐受或成癮，其不良反應(yīng)及成癮性均較嗎啡輕［8］，但對內(nèi)臟器官的疼痛效果較差。從 DDC看出其價(jià)格雖不高，但利用也不高(DDDs排序3年分別為第6、12、8位)，并且成下降趨勢，說明其使用受到鎮(zhèn)痛效果和成癮性限制，有被非成癮性的非甾體抗炎藥替代的可能性。

顯效：常規(guī)治療或者康復(fù)治療之后，基本恢復(fù)了各項(xiàng)項(xiàng)肢體功能和語言功能；有效：各項(xiàng)肢體功能有明顯改善且可以簡單對話；無效：肢體功能和語言能力沒有明顯的效果。通過對兩組患者的治療調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理滿意度高達(dá)78%，護(hù)理滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

3.3 非甾體藥物費(fèi)用偏高但療效好不良反應(yīng)少

氟比洛芬酯注射液為非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，可以靶向分布手術(shù)切口及炎癥部位發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［9］。術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用氟比洛芬還可以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物用量，從而減輕不良反應(yīng)。從DDDs排序(第3～4位)、金額排序(3年連續(xù)第1位)、DDC值(184)及B/A分析(0.25～0.33)中可以看出，該藥鎮(zhèn)痛效果較被我院臨床認(rèn)可，但該藥費(fèi)用偏高。

賴氨匹林通過阻斷致痛物質(zhì)前列腺素等對疼痛感受器的刺激，從而起鎮(zhèn)痛效果［10］。賴氨匹林起效快、療效持續(xù)長，可避免阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的成癮性和呼吸抑制等不良反應(yīng)。B/A分析(0.43、0.63、0.8)逐年升高，表明用藥金額與用藥人次同步性趨于良好。

氯諾昔康為非甾體類抗炎藥，據(jù)報(bào)道氯諾昔康在手術(shù)后疼痛的治療中具有較好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)［11］，但其可能有“封頂效應(yīng)”，早期使用少量鎮(zhèn)痛強(qiáng)的阿片類藥物，可彌補(bǔ)鎮(zhèn)痛效果的不足。我院普外科多與曲馬多等其他鎮(zhèn)痛劑聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以從排序及 B/A分析中看到，其用量不大，同步性也欠缺。

復(fù)方雙氯芬酸鈉是雙氯芬酸鈉(每支含25 mg)和對乙酰氨基酚(每支含150 mg)組成的復(fù)方制劑，兩者均為非甾體抗炎藥具有解熱作用，對乙酰氨基酚劑量較大時(shí)對肝腎有損害作用，而雙氯芬酸鈉存在胃腸道反應(yīng)，兩者合并使用可以減少各自用量，達(dá)到降低不良反應(yīng)的作用，同時(shí)有試驗(yàn)證明復(fù)方制劑有鎮(zhèn)痛效果相加作用［12］。2008年用于臨床即出現(xiàn)良好的勢頭，DDDs從2008年第6位躍居至2009年第2位，B/A=1，說明其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益均良好。

丙帕他莫是一種新型的非甾體鎮(zhèn)痛藥，是對乙酰氨基酚的前藥，有研究者報(bào)道丙帕他莫和哌替啶有相似鎮(zhèn)痛效果［13］。但其非選擇性抑制環(huán)氧化酶作用，使得胃腸黏膜局部前列腺素合成減少，降低了其抗酸能力，故對胃腸道可產(chǎn)生刺激。我院2008年引進(jìn)后利用率不太高(2008年第9位，2009年第7位)，B/A 分析差(0.45，0.43)，DDC 位居第 1 位(196)，可能與其優(yōu)越性不強(qiáng)，不良反應(yīng)限制及價(jià)格貴不易被臨床接受，當(dāng)然也與醫(yī)師用藥習(xí)慣有一定關(guān)聯(lián)。

3.4 展望

術(shù)后疼痛是由多種生物化學(xué)和解剖學(xué)通路活化所介導(dǎo)的綜合過程，單一模式難以獲得鎮(zhèn)痛而不抑制正常功能，或產(chǎn)生與大劑量藥物有關(guān)的不良反應(yīng)，如阿片類明顯的呼吸抑制作用。多模式鎮(zhèn)痛是指同時(shí)使用多種鎮(zhèn)痛方式或多種不同的藥物，每種藥物通過不同的機(jī)制作用于疼痛通路，如NSAID減少傷害性感受器的激活，局麻藥阻斷感覺的傳入，阿片類藥物則在中樞抑制疼痛的傳導(dǎo)。什么樣的鎮(zhèn)痛方式更安全有效、不良反應(yīng)少、易于患者自行管理，且具有最小成本－效益還值得進(jìn)一步探討。

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