王玉興，肖照岑

臟腑辨證是中醫(yī)辨證體系中的核心部分，對(duì)其開展規(guī)范化研究已成為中醫(yī)學(xué)術(shù)研究的焦點(diǎn)之一。然而，臟腑辨證規(guī)范化面臨著不可回避的問題之一就是如何命名臟腑證型才算規(guī)范？是否有規(guī)律可循。為此，筆者通過閱讀300種中醫(yī)古籍，從中汲取了古代醫(yī)家在證型命名方面積累的經(jīng)驗(yàn)，歸納出臟腑證型的命名大致存在以下3個(gè)規(guī)律。

1 圍繞主癥，提取證素

臟腑證型的命名經(jīng)歷著多個(gè)思維階段，其中“圍繞主癥，提取證素”是命名的第一步。這里所說的主癥所轄甚廣，既包括患者及陪診者有關(guān)病情的訴說和相關(guān)證據(jù)的呈遞，又包括醫(yī)生對(duì)相關(guān)臨床資料深入而廣泛的收集。面對(duì)繁復(fù)雜亂的臨床資料，醫(yī)生運(yùn)用中醫(yī)基本理論，經(jīng)過辯證思維和邏輯判斷，梳理出若干證素，作為下一步確定證名的備選項(xiàng)目。

就臟腑證型而言，通常要從病位和病性兩個(gè)方面提取證素。

所謂臟腑病位是指以臟或腑為核心的整體病狀系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)除了包括臟或腑自身功能異常之外，還包括在生理上與臟腑相關(guān)的諸多內(nèi)容。作為病位出現(xiàn)的臟腑字樣所表達(dá)的信息并不局限于臟腑實(shí)體的病理變化，還包括與臟腑相關(guān)的脈、體、志、竅、液等多方面的臟腑以外位置的內(nèi)容。以肝血虛為例，綜合歷代醫(yī)家，其描述包括：目耗散而不明，時(shí)時(shí)花起，或時(shí)頭疼，午后至夜昏花不明；或兩目搐昏，不疼不腫，視力不健，或冷或熱，時(shí)常流淚；或眼目昏花，或生眵淚，久視無力；或目干發(fā)澀，視物昏渺，神氣細(xì)弱，兼頭暈?zāi)垦＃鄩?mèng)易驚，膽怯怕事，脈弦細(xì)。不難看出，古人將發(fā)生于眼目的病狀與肝緊密結(jié)合，理由是肝開竅于目，肝血虧虛無以養(yǎng)目。其他如鼻流濁涕，病在鼻腔，而落實(shí)到臟腑證名時(shí)，卻會(huì)用“肺”來表達(dá)。又如肌肉萎縮，病位在體，而落實(shí)臟腑證名時(shí)，卻會(huì)用“脾”來表達(dá)?？梢?，臟腑病位不同于病變實(shí)際發(fā)生部位。

所謂臟腑病性是指以病理狀態(tài)為核心的性質(zhì)認(rèn)定。從整體而言，病性以虛實(shí)為主線，就具體而言，虛包括氣血津液的不足，如虛弱、氣虛、虛寒（陽虛）、血虛、虛熱（陰虛）、津傷、精虧等。實(shí)包括六淫、內(nèi)生五邪和病理產(chǎn)物作祟以及氣機(jī)紊亂。如風(fēng)、寒、濕、燥、熱、火、毒、痰、水飲、瘀以及氣郁、氣逆、不和、陽亢等。病性中的六淫字樣雖然來源于氣候的太過與不及，但實(shí)際上所念信息量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了氣候異常的范圍，更重要的是通過六淫的性質(zhì)和致病特點(diǎn)與患者臨床表現(xiàn)相互對(duì)照，從而得出臟腑證名中帶有病性意義的風(fēng)、寒、熱、燥、濕、火。以病性身份出現(xiàn)的六淫是根據(jù)“審癥求因”原則而產(chǎn)生的，已從初始病因中脫胎出來，上升為理性思維的層面。臨床醫(yī)師固然可以通過病史了解患者近期感受外邪的情況，然而多數(shù)情況是病史與當(dāng)前病狀在性質(zhì)上并非一致，甚至完全相悖?；颊叻裾J(rèn)的某些病因經(jīng)常會(huì)成為辨證結(jié)論之一。如臟腑證名中“風(fēng)”的結(jié)論往往通過“迅速”“動(dòng)搖”而得出，“濕”的結(jié)論往往通過“纏綿難愈”、“反復(fù)發(fā)作”而得出，“火”的結(jié)論往往通過“沖上”、“狂躁”而得出，“寒”的結(jié)論往往通過“清澈”、“收斂”而得出，“熱”的結(jié)論往往通過“渾濁”、“脹大”而得出，等等。除此之外，不少六淫名稱還專指“內(nèi)生五邪”，如肝風(fēng)、心虛寒、脾胃虛寒、腸虛寒濕、水氣乘肺、陰虛肺燥、腎水涸燥、心虛熱、肝火血熱、肝火內(nèi)熾、腎虛陰火、肝火犯胃等。同樣，病理產(chǎn)物類病性也由客觀所見的有形病因而升華為有形與無形兼具的病性理念。也就是說，“痰”的病性結(jié)論自然可以根據(jù)有形之痰，還可以根據(jù)痰的性質(zhì)和致病特點(diǎn)而推衍出來。同理可證，水濕內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)阻之類的病性結(jié)論也都沒有必要非有可視性物質(zhì)存在不可。

本案共得出臟腑證型的病位要素11個(gè)，病性要素21個(gè)。由病位與病性交叉而形成的98個(gè)證型占居了69個(gè)點(diǎn)位，約占全部231個(gè)點(diǎn)位的33%。見表1。

表1 32個(gè)臟腑證名要素一覽表

2 取舍證素，凝練證名

病情復(fù)雜性決定著證素多樣性。當(dāng)遇到百病纏身的患者時(shí)，各種證素混雜相錯(cuò)，可組合成多個(gè)證名，致使醫(yī)者一時(shí)之間手足無措、難以取舍。于此之時(shí)，需要醫(yī)者嫻熟地分辨輕重緩急，依次列出證名診斷。

臟腑證名來源于對(duì)病情的病機(jī)分析和證候要素的提取，換言之，證名既是病機(jī)分析的終結(jié)產(chǎn)物，又是所提證素的合理組合。對(duì)臨床表現(xiàn)經(jīng)常而反復(fù)的病機(jī)分析是提取證素的基礎(chǔ)，對(duì)證候要素進(jìn)行取舍、并予以凝煉升華是證名確立的必要過程。

為提高治療的針對(duì)性，臟腑證名在保證病位與病性兩個(gè)必備要素的前提下，證素應(yīng)以最少化為原則。即每個(gè)證名凝煉成為1個(gè)病位和1個(gè)病性的組合，如心氣虛、肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛等。如果在需要兼顧的情況下，病位或病性均不宜超過2個(gè)。即每個(gè)證名凝煉成為1～2個(gè)病位與1～2個(gè)病性的組合，如風(fēng)寒束肺、脾腎虛寒，肝郁脾虛、脾虛肝旺等。從統(tǒng)計(jì)看，2～3個(gè)要素所組成的證名占絕對(duì)多數(shù)。單一要素不能納入臟腑辨證，4個(gè)以上要素則會(huì)造成病性相反。

對(duì)某些確實(shí)存在，但屬于非主要矛盾或矛盾主要方面的證素，經(jīng)權(quán)衡輕重可暫時(shí)舍棄，待到主要矛盾解決之后再行處置。

本案雙要素證名主要有：心氣虛、心虛寒、心血虛、心虛熱、心氣不寧、心虛、冷氣攻心、痰迷心竅、心火熾盛、熱陷包絡(luò)，小腸實(shí)熱、小腸虛寒，肺氣不足、肺虛寒、肺虛熱、肺虛、肺氣不利、肺熱、肺燥津傷、肺壅痰實(shí)、水氣乘肺，脾氣虛、脾氣虛寒、脾實(shí)熱、脾陰虛、胃氣虛、胃虛逆、胃氣不和、胃寒、胃氣虛寒、胃氣虛熱、胃腑實(shí)熱、胃火熾盛、胃有瘀血、肝郁氣滯、肝血虛、肝氣不足、肝陰虛、肝經(jīng)郁火、肝陽上亢、肝風(fēng)、風(fēng)邪攻肝、肝經(jīng)實(shí)熱、膽氣不舒、膽氣不足、膽腑實(shí)熱、腎氣虛、腎精虧損、腎虛寒、腎虛熱、腎實(shí)熱、膀胱實(shí)熱、膀胱虛冷等。

本案3要素證名主要有：心移熱于小腸、風(fēng)寒客肺、風(fēng)熱侵肺、肺受燥熱、痰熱蘊(yùn)肺，脾虛氣滯、胃虛逆、胃中痰火、腸胃氣滯、腸胃虛寒、脾胃虛弱、脾胃氣滯、脾胃不和、脾胃受寒、脾胃伏火、脾胃壅熱、脾胃虛寒、脾胃停飲、肝經(jīng)風(fēng)熱、肝經(jīng)風(fēng)毒、肝經(jīng)熱毒、肝經(jīng)濕熱、肝膽火盛、腎臟風(fēng)毒、腎與膀胱俱虛、肺腎兩虛、脾腎兩虛、脾腎虛寒、肝肺積熱、肝腎不足、肝腎陰虛、肝腎虛寒、肝氣犯胃、肝火犯胃等。

本案4要素證名主要有：腸胃燥熱、脾胃濕熱、肝膽風(fēng)熱、脾肺風(fēng)毒、肝強(qiáng)脾弱、肝郁脾弱等。至于三焦實(shí)熱、上焦實(shí)熱、下焦?jié)駸?、下焦虛寒等證名具有特殊性。從整體上，三焦可分可合，分則三，合則一，上焦又可視為心肺，下焦又可視為腎與膀胱。

3 遣詞靈活，量情定度

臟腑辨證是中醫(yī)辨證體系的核心內(nèi)容，其與處方用藥的密切程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他辨證。由于受到歷史和文化的影響，長(zhǎng)期以來，歷代醫(yī)家在臟腑證型名稱的表達(dá)形式上智者見智，仁者見仁，既有共識(shí)，亦多分歧，從而使臟腑證名表現(xiàn)出豐富多彩，甚至撲朔迷離的特點(diǎn)。以“心氣虛”為例，自《靈樞·本神》出現(xiàn)此稱以來，傳承者代不乏人，在延綿不衰的同時(shí)又不斷有意義相近的名稱派生出來，如心氣不足、心氣虧虛、心氣虛耗、心氣虛弱、心臟氣虛、心氣內(nèi)虛、心氣大虛、心氣耗弱、心氣虛損、心氣怯弱等等。即使在同一醫(yī)家的同一部書中也大量存在命名的參差互易的情況，如《備急千金要方》卷十四中既有“心氣虛”也有“心氣不足”，更有“心氣虧虛”的不同表述。這使得證名在語言在表達(dá)方面更為生動(dòng)靈活、豐富切合。為了便于解讀這一現(xiàn)象，茲從6個(gè)方面歸納其表達(dá)形式。

3.1 臟腑名稱的表達(dá) 臟腑名稱在臟腑證型中的表達(dá)相對(duì)比較穩(wěn)定。其變化不外以下4種情況：1）以五行代言，如以木代肝、以土代脾、以金代肺、以水代腎等。2）以部位代言，如以中或中氣代脾胃、以下元代腎。3）以強(qiáng)調(diào)用語代言，如以元臟代腎、以真元或真氣代腎、以真陰代腎陰、以元陽、元?dú)?、真陽或命門等代腎陽。4）以本臟代相應(yīng)之臟，如燥傷本臟，猶言燥邪傷肺。

就目前而言，五行命名和本臟替代法都基本上淡出了臟腑辨證。即便在古代，多數(shù)醫(yī)家在運(yùn)用五行命名法時(shí)也只不過是將其擺在從屬位置，僅起著湊足音節(jié)的效果而已，如肝木強(qiáng)盛、脾土蘊(yùn)結(jié)濕熱等。本臟替代法對(duì)語言環(huán)境有特定的要求，否則就會(huì)產(chǎn)生曲解。至于強(qiáng)調(diào)用語法主要集中于腎，其他臟腑鮮有用者。

3.2 八綱名稱的表達(dá) 八綱名稱中的虛實(shí)兩綱在臟腑證型中的表達(dá)形式可以說是最為活躍的，因?yàn)樗磉_(dá)的內(nèi)容還包括虛實(shí)的程度。其中，對(duì)臟腑虛證的表達(dá)形式最為豐富，除了常見的弱、虛弱、虧、虧損、虧虛、虛損、不足、不充、不振、虛衰之外，還有諸如虛耗、虛憊、虛乏、大虛、衰微、衰弱、怯、虛怯、怯弱、薄弱、虧乏、困乏、乏弱、空虛、敗、絕、敗絕、枯、枯竭、熬干、羸、羸弱、羸憊、虛羸、鑠盡、枯、涸、傷、耗傷、暗耗、暗虧、欠旺、內(nèi)奪、失養(yǎng)等表達(dá)形式。

值得注意的是：1）上述證名中包含著模糊或大體定量。2）八綱中的表里、陰陽在臟腑證型中較為黯然。原因是臟腑證型里證居多，表證較少，并且多隱含在證名之中，如風(fēng)寒束肺證，肯定兼有表證，但突出癥狀以咳嗽為主。3）臟腑證型中的寒與外感六淫的寒和內(nèi)生五氣中的內(nèi)寒從字面上看是毫無區(qū)別的。臟腑證型中的陽虛證古多稱虛寒，陰虛證古多稱虛熱。

3.3 氣機(jī)失常的表達(dá) 氣機(jī)失常包括氣機(jī)不利和氣機(jī)升降出入的太過和不及兩個(gè)方面。前者常用氣郁、氣滯、郁滯、郁結(jié)、郁閉、抑郁、氣結(jié)、氣澀、壅、壅滯、不舒、不通、不伸、不和等表達(dá)；后者中的上升太過或下降不及常用逆、上逆、橫逆、厥逆、上沖、上溢、上炎、上攻、上沸、沖上、攻沖、飛騰、上翔等表達(dá)；下降太過或上升不及常用下陷、不升、失攝等表達(dá)；出太過或入不及常用散、脫等；入太過或出不及則常假以閉、壅、塞、壅塞、伏等。

3.4 病理產(chǎn)物的表達(dá) 痰飲表達(dá)主要有濕痰、停痰、留飲、水等。濕、痰、飲名異實(shí)同，性質(zhì)和致病特點(diǎn)統(tǒng)屬于濕。不同之處在于所停部位和存在狀態(tài)。瘀血表達(dá)主要有死血、敗血、留血、瘀血等。由于長(zhǎng)期受到心不可受邪的思維羈絆，古代方書中將瘀血證多定位在胃，而對(duì)事實(shí)存在的心脈痹阻卻采取了避而不談的態(tài)度。

3.5 否定常態(tài)的表達(dá) 在否定正常生理狀態(tài)時(shí)，歷代醫(yī)家常用不足、不和、不寧、不定、不平、不舒、不通、不伸、不和、不制、不實(shí)、不健、不快、不利、不降、不調(diào)、不行、不振、不固、不濡、不化、失降、欠旺等表達(dá)。通過否定形式可探討臟腑生理方面的特性。

3.6 修飾用語的表達(dá) 修飾氣血津液精神的用語在臟腑證型中的表達(dá)形式幾乎看不到任何變化，是最為穩(wěn)定的。稱謂雖同但內(nèi)涵卻有所不同。修飾病因用語在臟腑證型中的表達(dá)形式雖無何變化，只見有寒與冷的互用。而修飾病因影響人體的用語卻五花八門、不一而足。如外邪為病的表達(dá)多用傷、感、客、受、中、侵、犯、束、入、閉、著、留、攻、有、羈、凝等字樣。內(nèi)生五氣和飲食所傷的表達(dá)多用生、蘊(yùn)、壅、熾、熏、灼、盛、旺、積、結(jié)、刑、乘、停、阻、滯等字樣。由此不難看出，表達(dá)形式的復(fù)雜程度主要取決于詞性。名詞類較為穩(wěn)定，變化較少，形容詞和動(dòng)詞類甚為活躍，變化豐富。

那么，具體到證候命名，正名和同義名共存是否具現(xiàn)實(shí)意義？這是學(xué)術(shù)界普遍關(guān)注的問題。筆者認(rèn)為，正名的適應(yīng)性強(qiáng)，同義名的針對(duì)性強(qiáng)，所以正名無法完全代替同義名，同義名也無法取代正名。同義名將長(zhǎng)期存在的理由有4：1）可知病發(fā)部位。心火上炎、心火上盛、心火上熾、心火上攻等皆屬心火熾盛的別名，而一個(gè)“上”字則把“火”象鎖定于人體上部。2）可知病因內(nèi)外。在臟腑證名中，風(fēng)、寒、濕、燥、火既有因外感者，又有自內(nèi)而生者。凡言“實(shí)熱 ”“ 客 熱 ”“ 受 風(fēng) ”“ 受 熱 ”“ 受 濕 ”“ 入 乘 ”“ 襲 ”“ 犯 ”“傷冷”“感寒”“乘寒”者必系邪由于外，凡言“虛熱”“虛寒”“勞熱”者必屬邪生于內(nèi)。3）可知證之久暫。如脾元久虛、脾臟久冷等。4）可知病之輕重。就虛弱而言，輕重自有不同，由輕而重可分別用不足、不振、薄弱、怯弱、空虛、虧虛、虧損、虛損、虛衰、虛憊、虛乏、大虛、衰微、敗絕等表達(dá)。就氣滯而言，輕重亦有不同，由輕而重可分別用氣機(jī)不暢、氣機(jī)不利、氣郁、氣滯、氣結(jié)等表達(dá)。