張彥來

舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)往往發(fā)生于收縮性心力衰竭(SHF)之前，是指在心室收縮功能正常的情況下，心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，從而導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的一種綜合征。本文自擬溫陽化水湯治療舒張性心力衰竭取得良好的臨床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例來自我院2008年2月至2010年3月門診或住院符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的舒張性心力衰竭105例。其中男65例，女40例;年齡51～83歲;原發(fā)疾病:冠心病39例，高心病41例，風(fēng)心病21例，擴(kuò)張性心肌病4例。

1.2 心力衰竭程度 心力衰竭分級(jí)、分度:采用NYHA分級(jí)、分度標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為4級(jí)3度，即I級(jí)心功能，體力活動(dòng)不受限，心力衰竭處于代償期;II級(jí)心功能(I度心力衰竭)，體力活動(dòng)輕度受限;III級(jí)心功能(II度心力衰竭)，體力活動(dòng)明顯受限;IV級(jí)心功能(III度心力衰竭)，不能從事任何體力活動(dòng)。按NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)63例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)10例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):采用歐洲心臟病協(xié)會(huì)1998年制訂的DHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，即必須同時(shí)具有以下3點(diǎn):有充血性心力衰竭的癥狀或體征;左室收縮功能正?；蜉p微減低，LVEF≥45%;有左室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張度降低或僵硬度異常的證據(jù)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》制定。慢性充血性心力衰竭中醫(yī)辨證屬于氣(陽)虛并有瘀血阻滯、水飲內(nèi)停的本虛標(biāo)實(shí)證。主證:心悸、氣短，勞則加重;肢冷畏寒;舌暗淡、紫暗或有齒痕、瘀斑;脈沉、沉弦、弦緊或沉澀。次證:水腫，腰以下腫甚;汗出;動(dòng)則喘甚;咳嗽，痰多稀薄;口唇青紫;小便少或大便溏。

1.4 方法

1.4.1 分組 隨機(jī)分為兩組;對(duì)照組50例采用常規(guī)治療;治療組55例采用常規(guī)治療聯(lián)合自擬溫陽化水湯治療。兩組在年齡、性別、原發(fā)疾病、疾病程度上無差異，臨床具有可比性。

1.4.2 治療 積極治療原發(fā)疾病，同時(shí)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、醛固酮拮抗劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、內(nèi)皮素(ET)受體阻滯劑。30 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4.3 自擬溫陽化水湯 附子，黃芪，黨參，干姜，桂枝，白術(shù)，白芍，葶藶子，桑白皮，大腹皮，茯苓、澤瀉，丹參，炙甘草。水腫甚者加車前子，五加皮;便塘者去白芍加肉豆蔻、白扁豆、補(bǔ)骨脂;肝脾腫大者加鱉甲、桃仁、紅花;胸悶氣短者加瓜萎，郁金、薤白，;咳血者加三七，茅根、藕節(jié)兼陰虛者加麥冬、五味，太子參，咳黃痰者加魚腥草、雙花、連翹。上方每日劑，30 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照陳明哲《心臟病學(xué)》充血性心力衰竭的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效:臨床主要癥狀基本或完全消失，心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或心功能改善Ⅱ級(jí)以上;有效:臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能改善Ⅰ級(jí)以上;無效:心功能改善不足Ⅰ級(jí)，臨床癥狀無明顯改善甚至加重?？傆行?顯效+有效/總例數(shù)。

2 結(jié)果

兩組病例均進(jìn)行規(guī)范的治療，中途無退出治療，兩組在治療結(jié)束后根據(jù)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，并進(jìn)行總有效率比較，具體見表1。

表1 兩組臨床療效(例，%)

3 討論

舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)往往發(fā)生于收縮性心力衰竭(SHF)之前，是指在心室收縮功能正常的情況下，心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，從而導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的一種綜合征。其癥狀和體征主要是肺循環(huán)瘀血，少數(shù)也有體循環(huán)瘀血，無明顯外周組織器官缺血的癥狀和體征;較一般收縮性心力衰竭程度較輕，臨床癥狀輕，病理特點(diǎn)為心肌纖維的伸展能力和充盈能力降低，由于舒張期心室主動(dòng)松馳的能力受損和心室的僵硬度增加以致心室在舒張期的充盈受損，心搏量降低，左室舒張末期壓升高而發(fā)生心衰。

心力衰竭屬中醫(yī)“心悸”、“水腫”、“痰飲”、“喘證”范疇，心主血即全身血液在脈中運(yùn)行依賴于心臟的搏動(dòng)(即心氣推動(dòng)、陽氣溫煦)而輸送到全身發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。肺主氣即肺主宰一身之氣和呼吸之氣，肺的呼吸均勻、和調(diào)是氣的生成和氣機(jī)調(diào)暢的根本條件。腎主水即腎對(duì)于體內(nèi)津液的輸布和排泄、維持體內(nèi)代謝平衡起重要的調(diào)節(jié)作用。其發(fā)病機(jī)理主要是心脾肺腎陽氣虛為本，水濕痰飲，血癬為標(biāo)，其病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)。自擬的溫陽化水湯以真武湯為基本方，《醫(yī)宗金鑒》云:“真武者，北方司水之神，以之名湯者。賴以鎮(zhèn)水之義也。”方中附子大辛大熱，益命門之火，散下焦之寒為君;茯苓、白術(shù)，健脾利水，導(dǎo)水下行為臣;生姜辛溫，佐附子溫散水氣;更使芍藥以和里，助附子入陰破結(jié)，五藥合用，共奏溫陽散寒，化氣行水之功。通過本組觀察，兩組總有效率比較P＜0.01有顯著的差異性。表明溫陽化水湯治療舒張性心力衰竭臨床療效確切，能夠通過辯證施治運(yùn)用中醫(yī)的整體觀念，進(jìn)行綜合的調(diào)節(jié)全身機(jī)能，改善心肌的順應(yīng)性，值得臨床應(yīng)用。

［1］呂萍.加味真武湯對(duì)充血性心力衰竭少陰病陽虛水停證兔血流動(dòng)力學(xué)的影響中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2004，11(8):48.

［2］李光華.真武湯加味治療充血性心力衰竭30例.中醫(yī)藥信息，2005，20(6):25.

［3］劉強(qiáng).強(qiáng)心利水方對(duì)慢性心衰大鼠神經(jīng)內(nèi)分泌的影響.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(6):593.