張連云 劉向東 張燕 郭明好

腹膜透析是慢性腎衰竭的主要替代療法之一，而腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(CAPD related peritonitis，CAPDrp)是一直困擾腹透順利進(jìn)行的難題。雖然隨著腹膜透析技術(shù)的不斷提高，在全球范圍內(nèi)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率大幅度地下降，但是，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎在國(guó)內(nèi)的發(fā)生狀況并不平行難治性腹膜炎在很多透析中心變得日益增多，同時(shí)由于腹膜炎引起超濾失敗，腹膜透析不充分，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、炎癥狀態(tài)、動(dòng)脈粥樣硬化(即MIA綜合征)惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響腹透患者生存率及生存質(zhì)量，故腹膜炎也依然是導(dǎo)致腹膜透析患者退出的關(guān)鍵性問(wèn)題之一，因腹膜炎退出腹透占20.2%-76.1%［1，2］。因此這一問(wèn)題依然值得高度關(guān)注［3］。本文回顧性分析68例次CAPD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率致病菌及其耐藥性。為防治CAPDrp提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集2000年8月至2008年8月間本院收治的59例持續(xù)性非臥床腹透(CAPD)患者共68例次腹透相關(guān)性腹膜炎資料，其中男42例，女26例，平均年齡(55.9±15.6)歲。基礎(chǔ)疾病:慢性腎炎43例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病8例，紫癜性腎炎1例，狼瘡性腎炎1例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。

1.2 腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下列3項(xiàng)中2項(xiàng)即診斷腹膜炎:①有腹膜炎癥狀和體征;②透出液渾濁，WBC＞100×106/L，中性粒細(xì)胞＞50%;③透出液找到或培養(yǎng)出致病菌。

1.3 培養(yǎng)方法 50 ml腹透液離心后取沉渣接種于血平板，置于35℃溫箱培養(yǎng)16～18 h，藥敏用紙片擴(kuò)散法，判斷標(biāo)準(zhǔn)按NCCLS2004版執(zhí)行。

1.4 治療方法 確診腹膜炎后即予經(jīng)驗(yàn)治療，應(yīng)用頭孢唑啉或丁胺卡那或頭孢哌酮舒巴坦鈉;后根據(jù)臨床表現(xiàn)、培養(yǎng)結(jié)果及藥敏改用敏感抗生素，療程2～3周。

2 結(jié)果

2.1 致病菌59例患者68次腹膜炎，其中混合感染4例，重復(fù)感染9例，最多者達(dá)5次;培養(yǎng)陽(yáng)性51例次，陽(yáng)性率達(dá)75.0%。致病菌中G+菌占28例次，G-菌16例次，真菌7例次。G+菌陽(yáng)性率最高為表皮葡萄球菌，達(dá)11例次，G-菌中陽(yáng)性率最多者為大腸埃希菌;真菌為平滑念珠菌及熱帶假絲酵母菌(見(jiàn)表1)。

表1 引起腹膜炎的致病菌

表2 引起腹膜炎的G+菌耐藥性(株，%)

2.2 耐藥性 對(duì)于G+菌萬(wàn)古霉素均敏感，頭孢唑啉耐藥達(dá)21.7%，左氧氟沙星耐藥達(dá)21.2%。對(duì)G-菌頭孢唑啉耐藥53.3%，丁胺卡那21.4%、頭孢他啶33.3%，頭孢哌酮/舒巴坦26.6%，亞胺培南/西司他丁0%，頭孢唑啉與丁胺卡那耐藥性?xún)蓛杀容^(P＞0.05)，頭孢哌酮舒巴坦與左氧氟沙星耐藥率比較(P＞0.05)。見(jiàn)表3。真菌耐藥性提示大扶康、伊曲康唑耐藥率均較低，見(jiàn)表4。

2.3 轉(zhuǎn)歸 治療過(guò)程中需更換抗生素者45例次，治愈例59次，退出9例，其中2例死亡，7例改血液透析。

表3 引起腹膜炎的G-耐藥性(株，%)

表4 引起腹膜炎的真菌耐藥性

3 討論

近年來(lái)，隨著腹透技術(shù)的改進(jìn)，腹透腹膜炎發(fā)生率明顯下降，已有報(bào)道發(fā)生率在每年 0.29 ～0.23 次/患者［4，5］，但在多數(shù)腹透中心腹膜炎依然是腹膜透析(PD)的首要并發(fā)癥。其可導(dǎo)致患者技術(shù)失敗和住院，有時(shí)和死亡相關(guān)，嚴(yán)重的遷延不愈的腹膜炎還會(huì)導(dǎo)致腹膜衰竭。因此PD學(xué)術(shù)界長(zhǎng)期關(guān)注PD相關(guān)感染的預(yù)防和治療［6］。國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)(International society of peritoneal dialysis，ISPD)認(rèn)為一個(gè)腹膜透析中心的腹膜炎發(fā)病率應(yīng)不高于0.67個(gè)患者月［6］，本組資料顯示本中心8年間腹膜炎發(fā)生率0.72次/患者年?？紤]與腹透教育尤其是關(guān)于預(yù)防腹透相關(guān)腹膜炎知識(shí)教育偏少，患者文化素質(zhì)低，無(wú)菌操作不嚴(yán)格有關(guān)。而國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)在2005年腹膜透析相關(guān)感染推薦方案指出腹膜炎的預(yù)防是PD成功的關(guān)鍵之一，故加強(qiáng)對(duì)腹透患者預(yù)防腹膜炎教育及培訓(xùn)是減少腹膜炎的關(guān)鍵。同時(shí)ISPD 2005年認(rèn)為培養(yǎng)陰性率可控制于5%～20%，離心后培養(yǎng)法陰性率＜5%。本中心培養(yǎng)陰性率22.4%，較國(guó)外仍高，分析原因考慮與部分反復(fù)感染及院外使用抗生素有關(guān)，同時(shí)部分標(biāo)本未經(jīng)離心直接接種亦提高了陰性率。導(dǎo)致培養(yǎng)陰性的原因除曾經(jīng)使用過(guò)抗生素外，往往是培養(yǎng)技術(shù)的問(wèn)題，一些特殊的病原體，特別是分支桿菌和真菌，往往培養(yǎng)要求較高或培養(yǎng)的時(shí)間較長(zhǎng)。從致病菌看，本中心最主要致病菌為G+球菌，尤其是表皮葡萄球菌達(dá)45.2%，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告相一致［7～8］。感染途徑首先考慮操作污染，因此進(jìn)一步加強(qiáng)再培訓(xùn)和透析管出口的預(yù)防性用藥對(duì)于腹膜炎的預(yù)防有意義。從耐藥性看，對(duì)于G+菌萬(wàn)古霉素均敏感，頭孢唑啉耐藥達(dá)21.7%，左氧氟沙星耐藥達(dá)21.2%。對(duì)G-菌頭孢唑啉耐藥53.3%、丁胺卡那21.4%、頭孢他啶33.3%、頭孢哌酮/舒巴坦26.6%，亞胺培南/西司他丁0，故頭孢唑啉及頭孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那、左氧氟沙星耐藥率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但因左氧氟沙星無(wú)參考用量，故我們將頭孢唑啉及頭孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那作為治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的經(jīng)驗(yàn)用藥。目前以上經(jīng)驗(yàn)用藥在本中心亦存在一定問(wèn)題:(1)由于頭孢菌素廣泛使用，可導(dǎo)致頭孢唑啉及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥菌株增加;(2)由于對(duì)殘腎功能損害，丁胺卡那的使用受到限制，殘腎功能差者可使用丁胺卡那。此外，由于亞胺培南/西司他丁、萬(wàn)古霉素價(jià)格昂貴，應(yīng)用較少，故耐藥為0，對(duì)于耐甲氧西林葡萄球菌萬(wàn)古霉素仍是主要治療藥物;對(duì)于G-菌，殘腎功能較佳者經(jīng)驗(yàn)用藥可選用頭孢哌酮/舒巴坦。真菌感染由于其感染特殊性，即使有效，臨床治療亦往往效果不佳。本研究中7例真菌感染患者2例治愈，5例退出PD，其中2例死亡。故霉菌性腹膜炎是患者退出腹膜透析的重要原因，亦嚴(yán)重影響了患者的生存率。以往我們采取保守治療，不恰當(dāng)?shù)难舆t拔管時(shí)間，會(huì)使相當(dāng)部分患者永久喪失腹透機(jī)會(huì)。最近Piraino［9］對(duì)保全患者抑或是腹透管的問(wèn)題進(jìn)行了評(píng)論。隨著醫(yī)生對(duì)PD拔管經(jīng)驗(yàn)的豐富，及時(shí)拔管使患者的腹膜得以及時(shí)保護(hù)，為以后重新置管提供了保障，因此對(duì)于真菌感染仍主張拔管。在有較高真菌性腹膜炎發(fā)生的中心，使用抗生素期間預(yù)防性的抗真菌治療可能會(huì)防止假絲酵母菌腹膜炎的發(fā)生。從本組資料看，糖尿病腎病(DN)發(fā)生腹膜炎機(jī)率高于非糖尿病腎病，與傅鵬等人報(bào)道［10］相一致，本組資料同時(shí)顯示，有9例患者重復(fù)感染，其致病菌為表皮葡萄球菌或大腸桿菌，這是因?yàn)樵诒砥て咸亚蚓痛竽c桿菌等感染的情況下，腹膜透析管表面可以形成所謂的“生物膜”(biofilm)，并往往由此導(dǎo)致腹膜炎的反復(fù)發(fā)作，此時(shí)往往需要更換腹膜透析管以控制感染?？傊鼓ね肝鱿嚓P(guān)性腹膜炎治療上應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床和藥敏，選擇適當(dāng)?shù)目股兀^孢唑啉和頭孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那可考慮作為經(jīng)驗(yàn)治療用藥。同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步提高透出液培養(yǎng)陽(yáng)性率，以指導(dǎo)治療。對(duì)于霉菌性腹膜炎或難治性腹膜炎，即適當(dāng)?shù)目股貞?yīng)用大于5 d，而腹膜炎臨床病情仍不能控制者需及時(shí)拔管治療。這樣可防腹膜衰竭，待腹膜感染控制可再次置管，以免減少腹膜透析退出率。

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