劉新亮

隨著內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的發(fā)展，早期采用逆行胰膽管造影(ERCP)，同時(shí)作乳頭括約肌切開術(shù)(EST)逐漸成為治療急性膽源性胰腺炎(ABP)的有效手段［1］。湖南省祁陽縣人民醫(yī)院自2005年9月至2009年3月共收治ABP患者86例，對(duì)其中42例早期行ERCP、EST及鼻膽管引流術(shù)(ENBD)治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例為2005年9月至2009年3月在本院住院治療的ABP患者，均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除諸如酒精性、高鈣血癥、高脂血癥、外傷等原因。同時(shí)下列情況不納如本研究:合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，影響對(duì)療效評(píng)估者;住院期間查出惡性腫瘤者;因經(jīng)濟(jì)原因，拒絕采納一些重要治療措施而無法正確評(píng)估者;病情未完全恢復(fù)提前出院者。入選86例病例中，男46例，女40例，年齡19～63歲，平均41.5歲;入院前發(fā)病時(shí)間4～72 h，平均16 h;急性輕癥膽源性胰腺炎(MABP)73例，急性重癥膽源性胰腺炎(SABP)13例，均為首次發(fā)病入院。所有患者均有腹脹、上腹部疼痛，查體腹部有壓痛，血尿淀粉酶升高，B超、CT或磁共振胰膽管成像提示膽管擴(kuò)張和/或膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲等膽系疾病;B超或CT提示急性胰腺炎的影像學(xué)改變。隨機(jī)分為內(nèi)鏡治療組(42例)和對(duì)照組(44例)。兩組在性別比例、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 所有病例均給予積極的常規(guī)綜合治療，包括吸氧、禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌及胰酶活性、抑制胃酸分泌、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、維護(hù)重要臟器功能、大黃末灌腸等。對(duì)照組在上述綜合治療中若出現(xiàn)膽道急癥，則行急癥膽道減壓、胰周引流術(shù)，并盡量于胰腺炎性反應(yīng)狀緩解后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹膽囊切除、膽道探查術(shù)。內(nèi)鏡治療組則待患者生命體征穩(wěn)定后在入院72 h內(nèi)行內(nèi)鏡治療。先行選擇性膽道造影，如發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石或蛔蟲、擴(kuò)張或狹窄，根據(jù)結(jié)石大小、是否嵌頓或狹窄程度行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST);如無上述陽性發(fā)現(xiàn)，也常規(guī)乳頭括約肌小切開術(shù)，以治療陰性小結(jié)石或Oddi括約肌功能障礙，同時(shí)行網(wǎng)籃、氣囊、碎石器取石。然后再根據(jù)具體情況配合鼻膽管引流。1周后復(fù)查B超或經(jīng)鼻膽管造影，發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石可再次取石。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的腹痛緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血/尿淀粉酶降至正常時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院天數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病例各觀察指標(biāo)的比較()

表1 兩組病例各觀察指標(biāo)的比較()

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

觀察指標(biāo) 對(duì)照組 內(nèi)鏡治療組腹痛緩解時(shí)間(d) 9.4±3.6 6.6±3.2*體溫恢復(fù)正常時(shí)間(d) 10.2±3.2 7.1±2.6*血淀粉酶降至正常時(shí)間(d) 6.5±2.7 3.6±1.9*尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間(d) 7.3±2.2 4.5±1.8*肝功能恢復(fù)正常時(shí)間(d) 13.4±5.0 9.5±4.6*住院天數(shù)(d) 23.6±5.4 15.8±4.6*并發(fā)癥例數(shù) 7 1*死亡例數(shù) 3 0*

對(duì)照組44例中有7例重癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中4例行急癥手術(shù)，3例(6.8%)死于多器官功能衰竭。內(nèi)鏡治療組42例中，36例MABP均于入院48 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡治療;6例SABP中4例于入院24 h內(nèi)行治療性ERCP，其余2例因病情較重，經(jīng)保守、支持治療后于72 h內(nèi)行內(nèi)鏡治療;內(nèi)鏡治療組中有1例患者在行EST時(shí)切口有少量滲血，局部止血后出血停止，無其他內(nèi)鏡治療并發(fā)癥發(fā)生，未見輕型向重癥胰腺炎進(jìn)展者，無一例死亡。內(nèi)鏡治療組腹痛緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血/尿淀粉酶降至正常時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院天數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

3 討論

ABP是急性胰腺炎中最常見的類型，常由膽管梗阻致膽管內(nèi)壓力升高和感染引起，發(fā)病率占急性胰腺炎的15%～50%，死亡率達(dá)20% ～35%［2，3］。ABP大部分是由于 Vater壺腹部結(jié)石嵌頓所致，小結(jié)石不斷通過壺腹部而引起痙攣，大結(jié)石因間斷嵌頓而引起阻塞。高壓膽汁返流是胰腺炎的重要始動(dòng)因素。少數(shù)乳頭肌功能障礙、炎性反應(yīng)亦可誘發(fā)急性胰腺炎。Acosta等［4］認(rèn)為，壺腹部梗阻的持續(xù)時(shí)間與膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。胰腺炎在24 h內(nèi)幾乎可逆，24～48 h可發(fā)生部分胰腺出血、胰腺壞死，超過48 h則廣泛出血、壞死。因此盡早解除膽源性梗阻因素，終止高壓膽汁持續(xù)進(jìn)入胰腺是治療膽源性急性胰腺炎的關(guān)鍵。本研究顯示，內(nèi)鏡治療組腹痛緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院天數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯少于對(duì)照組。結(jié)果表明，治療性ERCP技術(shù)不管是對(duì)輕癥還是重癥ABP的早期治療既是安全的，又有確切療效的，這與國內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)一致［5-7］。

隨著各種非入侵性影像技術(shù)的發(fā)展，膽結(jié)石的診斷水平不斷提高，但仍有部分膽管結(jié)石因B超、CT各自的局限性不能被發(fā)現(xiàn)。ERCP具有連續(xù)、動(dòng)態(tài)、直觀、不易受腸道氣體干擾等優(yōu)點(diǎn)，特別對(duì)一些細(xì)小的結(jié)石，ERCP檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)，但仍有假陰性。因此，對(duì)于反復(fù)發(fā)作并高度懷疑膽源性胰腺炎者，盡管無創(chuàng)性影像學(xué)檢查陰性，也應(yīng)積極行ERCP檢查。即使ERCP陰性的患者，試行EST中小切開及膽總管探查取石亦有一定的必要性，這其中包括相當(dāng)一部分膽管陰性結(jié)石、膽總管下段狹窄及Oddi括約肌功能障礙［6］。鑒于ERCP本身可以引起或加重胰腺炎，因此要采用選擇性膽管插管技術(shù)，盡量避免胰管顯影，同時(shí)在進(jìn)行ERCP檢查及治療前應(yīng)充分予以常規(guī)綜合治療。

研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡治療ABP具有創(chuàng)傷小、效果好、療程短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、病死率低及安全性好等優(yōu)點(diǎn)，因此，對(duì)于急性膽源性胰腺炎患者，如情況允許，具備相應(yīng)的內(nèi)鏡操作技術(shù)，應(yīng)盡早采用內(nèi)鏡治療。

［1］葉麗萍，張金順，林敏華.急性膽源性胰腺炎的早期EST治療.胰腺病學(xué)，2004，4(3):174

［2］Kaw M，AL Antably Y，P.Management of gallstone pancreatitis:cholecystectomy or ERCP and endendoscopic sphincterotomy.Gastrointest Endosc，2002，56(1):61.

［3］柏愚，李兆申.急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療進(jìn)展.胰腺病學(xué)，2006，6(1):58.

［4］Acosta J M，Rossi R，Galli O M，et al.Early surgery for acute gallssone pancreatitis:evaluation of a systematic approach.Surgery，1978，83:367.

［5］Besselinkmg，van Minnen LP，van Erpecum KJ，et al.Beneficial effects of ERCP and papillotomy in perdicted severe biliary pancrealitis.Hepatogastroenterology，2005，52:37-39.

［6］許洪偉，徐麟，馮凱，等.經(jīng)內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的臨床價(jià)值.中華消化雜志，2007，24(6):427-430.

［7］于瀾，姚欣敏，胡先典，等.經(jīng)內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的臨床研究.四川醫(yī)學(xué)，2009，30(5):707-709.