陳曉

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。持續(xù)性無排卵，雄性激素過多和胰島素抵抗是重要的特征。PCOS由于長期無排卵，月經(jīng)紊亂引起不育。給予PCOS患者誘導排卵使患者恢復正常月經(jīng)和恢復排卵，提高妊娠機率是主要治療，本研究通過對比CC和低劑量重組FSH作為誘導排卵一線用藥治療藥物有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本組76例，平均年齡為28.8±0.9歲，不孕年限為3.4±1.5年，LH/FSH基礎(chǔ)比值平均為2.5±0.16，平均BMI為23.6±0.46 kg/m2，卵巢超聲檢查證實為多囊卵巢，基礎(chǔ)E2濃度為92.1±11.3pg/ml?；颊唠S機分為CC組38例，重組FSH組38例。

1.2 方法 CC組:月經(jīng)周期第5天開始給藥，起始劑量50 mg/d，給藥5 d，最后一次給藥后第4天開始超聲監(jiān)測，隔日監(jiān)測一次:①如有排卵，但無妊娠發(fā)生，則下一個月經(jīng)周期的第5天重復上述步驟;②若無排卵，則下一個月經(jīng)周期的第5天給藥，劑量在原劑量的基礎(chǔ)上遞增50 mg/d，重復上述步驟，最大劑量為150 mg/d。卵泡直徑＞17 mm時，注射hCG 5000 IU;當月經(jīng)周期的第18～20 d卵泡直徑≤10 mm時，取消周期。重組FSH組:月經(jīng)周期第3天開始給藥，起始劑量75 IU/d，經(jīng)超聲監(jiān)測:①當卵泡直徑≤10 mm時，月經(jīng)周期第10 d起每周劑量遞增37.5 IU/d，直至卵泡直徑＞10 mm;②當卵泡直徑＞10 mm時，維持當前劑量。直至卵泡直徑﹥17 mm時，注射hCG 5000 IU，當出現(xiàn)4個以上直徑≥14 mm的卵泡時，取消周期。

2 結(jié)果

兩組治療效果比較，顯示兩組妊娠率和累積妊娠率比較，P＜0.01，差異有顯著性意義，流產(chǎn)率與雙胎率比較，P＞0.05，差異無顯著性意義。因此重組FSH可考慮作為氯米芬(clomiphene，CC)治療誘導排卵失敗后的又一選擇。見表1，表2。

表1 兩組治療效果比較(例，%)

表2 前3個周期兩組累積妊娠率比較(例，%)

3 討論

3.1 OHSS是促排卵治療中嚴重的醫(yī)源性并發(fā)癥，偶有死亡的報道，OHSS發(fā)病機理目前尚不清，但與多卵泡發(fā)育，高E2水平及血液中內(nèi)源性或外源性的高HCG的持續(xù)刺激有關(guān)，PCOS不孕患者是促排卵治療中發(fā)生OHSS的高危人群。Aboulghar［1］認為以前使用HMG發(fā)生重度OHSS史的 PCOS患者，可以選用重組FSH小劑量遞增法治療，比較HMG組和重組FSH起始劑量為75 IU/d，每周遞增37.5 IU組，結(jié)果兩組比較重度OHSS發(fā)生率，重組FSH小劑量遞增方案更有利于單卵泡的發(fā)育，可以顯著降低OHSS發(fā)生率。重組FSH小劑量緩增促排卵方案，是基于 Brown［2］提出的卵泡發(fā)育FSH閾值理論建立的，于1991年首次報道［3］。其機理主要是通過緩慢地、小幅度地增加FSH用量，以達到單個或至多3個卵泡發(fā)育的目的。從而減少了在臨床應用過程中因多卵泡發(fā)育而導致的治療中止、多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，而取得了令人鼓舞的成效，成為一線治療氯米芬(clomiphene，CC)失敗后的又一選擇。

3.2 PCOS患者超排卵后自然妊娠流產(chǎn)率是增高的，其自然流產(chǎn)率在20%左右，流產(chǎn)原因可能與孕激素(P)/雌激素(E)比例失調(diào)，子宮內(nèi)膜容受性下降有關(guān)，PCOS患者在經(jīng)過促排卵治療后常出現(xiàn)孕激素相對不足，這與PCOS患者黃體功能缺陷和多個小卵泡分泌過量雌激素有關(guān)，合適的P/E比值是刺激種植期子宮內(nèi)膜表現(xiàn)最佳容受性的重要調(diào)節(jié)因素。國內(nèi)有學者采用基因芯片技術(shù)對促排卵治療的PCOS患者和正常對照組種植窗期子宮內(nèi)膜進行全基因組檢測，發(fā)現(xiàn)PCOS患者大部分基因表達下調(diào)，尤其是與細胞膜整合、黏附、侵襲性生長和細胞骨架相關(guān)基因，推測PCOS患者存在子宮內(nèi)膜容受性下降的狀態(tài)［4］。此外文獻［5］報道應用hmg/hcg方案，明顯損害子宮內(nèi)膜的容受性，產(chǎn)生了超生理劑量E2，分泌中期顆粒黃體合成低水平的孕激素(P)，P/E2水平明顯下降，患者分泌期內(nèi)膜間質(zhì)致密，黃體功能不全等，使內(nèi)膜的容受性明顯下降，因而導致臨床常見的高排卵率和高流產(chǎn)率。

［1］Brown JB.Pituitary control of ovarian function，concepts derived from gonadotropin therapy.Aust N Z J Obstet Gynecol，1978，18:47-55.

［2］Shoham Z，Paltel A，Jacobs HS.Polycystic ovarian syndrome:safety and effectiveness of stepwise and low-dose administration of purified follicle-stimulating hormone. Fertil Steril， 1991， 57:1051-1056.

［3］Aboulghar MA，Amin Ym，Mansour RT，et al.Fertil Steril，1996，66:575-760.

［4］王麗娜，喬杰.應用基因芯片技術(shù)研究多囊卵巢綜合征患者種植期子宮內(nèi)膜的差異表達基因.2006哈爾濱多囊卵巢綜合征國際論壇資料匯編，2006:160-165.

［5］李美芝.婦科內(nèi)分泌學.人民軍醫(yī)出版社，2001:309-311.