王蕾 段義水

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2009年收治肺結(jié)核初治患者2056例，經(jīng)痰涂片找抗酸桿菌、胸部X線檢查或者肺CT檢查、支氣管鏡、胸膜活檢、肺活檢等確診為肺結(jié)核。治療采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺(或者鏈霉素)聯(lián)合規(guī)律抗癆治療，規(guī)律完成治療過(guò)程1998例。

1.2 類(lèi)赫氏反應(yīng)一般情況 出現(xiàn)類(lèi)赫氏反應(yīng)25例，發(fā)生率為0.98%。其中男15例，女10例。年齡為19～60歲，平均40.3歲。其中浸潤(rùn)性肺結(jié)核20例，結(jié)核性胸膜炎4例，血性播散性肺結(jié)核1例?？斩葱?0例，痰菌陽(yáng)性15例。有糖尿病等基礎(chǔ)性疾病13例，無(wú)基礎(chǔ)疾病12例。

1.3 類(lèi)赫氏反應(yīng)的表現(xiàn) 除2例因胸腔積液感到胸悶憋氣外，其他病例全身癥狀無(wú)明顯加重，但是癥狀不見(jiàn)明顯緩解。X線或者胸部CT檢查表現(xiàn):原有病灶增大者12例，出現(xiàn)新病灶者9例，原有病灶吸收，新出現(xiàn)空洞者4例，新出現(xiàn)胸腔積液者1例，原有胸腔積液吸收后又出現(xiàn)胸腔積液量增多者3例。

2 治療方案

均為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺(或者鏈霉素)聯(lián)合適量規(guī)律抗癆治療。均為每日方案。

3 發(fā)生反應(yīng)時(shí)間

見(jiàn)表1。

表1 2056例反應(yīng)發(fā)生時(shí)間(例，%)

4 治療以及預(yù)后

對(duì)上述出現(xiàn)類(lèi)赫氏反應(yīng)者均應(yīng)用原方案規(guī)律抗癆治療。胸腔積液3例加用強(qiáng)的松治療(強(qiáng)的松30 mg/次，1次/d，臨床癥狀改善后逐漸減量，療程1～2個(gè)月)。經(jīng)上述處理后，所有類(lèi)赫氏反應(yīng)在1～2個(gè)月內(nèi)消失:其中1月內(nèi)消失的12例，2個(gè)月內(nèi)消失的13例。均按期停用抗癆藥物，隨訪2年，均痊愈，未再出現(xiàn)類(lèi)赫氏反應(yīng)。

5 討論

5.1 發(fā)病機(jī)制 類(lèi)赫氏反應(yīng)機(jī)制尚未十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是應(yīng)用含有異煙肼、利福平的化療方案，強(qiáng)化期可導(dǎo)致大量結(jié)核菌被殺死，死菌和菌體的游離成分，如磷脂數(shù)以及蛋白質(zhì)等大量釋放，形成一種抗原，導(dǎo)致局部的變態(tài)反應(yīng)。局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，中性粒細(xì)胞滲出，巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞聚集形成結(jié)核結(jié)節(jié)以及病灶中心壞死而使肺部病灶出現(xiàn)一過(guò)性進(jìn)展或者出現(xiàn)新的病灶，被稱為假惡化或者暫時(shí)性惡化［1］。

5.2 類(lèi)赫氏反應(yīng)的特點(diǎn) ①發(fā)生率低，以青壯年多見(jiàn);②發(fā)生在初治病例，多在化療期間3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，以2個(gè)月最多見(jiàn);③化療方案中均含有異煙肼、利福平兩種或者一種藥物;④化療后癥狀改善，痰菌轉(zhuǎn)陰或者痰菌量減少，但是出現(xiàn)原有病灶增多、新發(fā)病灶或者胸腔積液量增多、新出現(xiàn)胸腔積液等矛盾現(xiàn)象;⑤影像學(xué)表現(xiàn)為原有病灶增多、新發(fā)病灶或者胸腔積液量增多、新出現(xiàn)胸腔積液;⑥好發(fā)發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病者;⑦轉(zhuǎn)歸是良性的，一般情況下，只需要堅(jiān)持原有方案治療，并對(duì)癥處理，矛盾現(xiàn)象可以好轉(zhuǎn)。

3 鑒別

肺結(jié)核治療中的類(lèi)赫氏反應(yīng)，應(yīng)該與真性惡化相鑒別。結(jié)核病的真性惡化多見(jiàn)于抵抗力下降而且對(duì)結(jié)核藥不敏感或耐藥的結(jié)核病患者，患者結(jié)核中毒癥狀明顯且逐步加重，痰菌持續(xù)陽(yáng)性或者由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，病灶?lèi)夯c臨床表現(xiàn)基本一致，治療時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差，需要考慮調(diào)整抗癆方案。類(lèi)赫氏反應(yīng)應(yīng)該多見(jiàn)于大量排菌的強(qiáng)化期治療的初期，病灶?lèi)夯耐瑫r(shí)，痰菌減少，不改變?cè)瓉?lái)的方案，“惡化”病灶很快吸收。因此，在結(jié)核病治療初期，要仔細(xì)觀察細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)以及癥狀等方面的變化。由于類(lèi)赫氏反應(yīng)并不是原有結(jié)核病的真正惡化，發(fā)生類(lèi)赫氏反應(yīng)后，只需繼續(xù)原方案治療，酌情加用糖皮質(zhì)激素好惹對(duì)癥處理，就可以獲得滿意的治療效果［2］。

［1］彭衛(wèi)生，王英年，等.新編結(jié)核病學(xué)，473-474.

［2］梁思禮，廖俊秀，胡曉琳.結(jié)合化療期類(lèi)赫氏反應(yīng)的表現(xiàn).實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，1994，14(4):229-230.