黃小玲

（廣東省深圳市寶安區(qū)石巖醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 518108）

處方分析是了解臨床用藥情況和提高臨床合理用藥水平的重要手段。隨著藥物品種的不斷增加，新劑型的不斷推出，臨床用藥情況日益復(fù)雜。為了促進(jìn)臨床合理用藥，提高門(mén)診處方質(zhì)量，筆者對(duì)我院2008年門(mén)診西藥房處方進(jìn)行了抽查分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

對(duì)我院2008年1月至12月門(mén)診處方進(jìn)行抽樣分析，每月抽取2 d的處方，共計(jì)25 168張，樣本基本覆蓋全院門(mén)診各專(zhuān)科，具有一定的代表性。以衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2004年印發(fā)的《處方管理辦法（試行）》為標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)第15版《新編藥物學(xué)》及藥品說(shuō)明書(shū)等相關(guān)資料對(duì)不合理用藥類(lèi)型、處方張數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

25 168張被抽查的處方中，合格處方23 972張，占95.25%；不合格處方1 196張，占抽查處方總數(shù)的4.75%，其中不合理用藥處方848張，書(shū)寫(xiě)不合格處方348張，分別占不合格處方總數(shù)的70.90%和29.10%。不合理用藥處方分類(lèi)統(tǒng)計(jì)[1]結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 848張不合理用藥處方統(tǒng)計(jì)

3 分析與討論

3.1 配伍或聯(lián)用不合理

溶劑選擇不當(dāng)：如青霉素+5%葡萄糖注射液（GS）。由于青霉素的水溶液均不穩(wěn)定，酸性或堿性增強(qiáng)均可使之加速分解，5%GS注射液呈酸性，可破壞青霉素的活性，使青霉素有一定程度的分解。再如生理鹽水250 mL+甲磺酸培氟沙星0.4 g，靜脈滴注，1次/d。甲磺酸培氟沙星應(yīng)加入到250 mL的5%GS中靜脈滴注，不可用含有氯離子的溶液稀釋?zhuān)苑莱恋怼?/p>

同類(lèi)藥物聯(lián)用或重復(fù)用藥：克林霉素粉針+替硝唑注射液、頭孢西丁粉針+甲硝唑注射液等為重復(fù)用藥。因?yàn)榭肆置顾?、頭孢西丁本身就對(duì)厭氧菌高度敏感，重復(fù)使用會(huì)增加藥物不良反應(yīng)。如感冒通片（氯芬黃敏片，2 片，3 次 /d）與雙氯芬酸鈉片（50 mg，3 次 /d）聯(lián)用屬同一藥物的不同復(fù)方制劑同時(shí)使用。感冒通片每片含雙氯芬酸鈉15 mg，聯(lián)用時(shí)雙氯芬酸鈉每次口服劑量為80 mg，日劑量為240 mg，大大超過(guò)成人口服25 mg的1次劑量和75 mg的日劑量，而雙氯芬酸鈉對(duì)肝腎有一定的損害作用。如消渴丸（10丸，3次/d）與優(yōu)降糖片（2.5 mg，3次/d）聯(lián)用屬不同商品名的同一藥物同時(shí)使用。消渴丸雖為中成藥，但其中含有格列本脲（通用名），優(yōu)降糖為格列本脲的別名，故聯(lián)用時(shí)格列本脲用量每天超過(guò)15 mg，容易引起對(duì)糖尿病患者致命的低血糖反應(yīng)。

藥物間理化性質(zhì)改變：維生素B6pH為3～4，而三磷酸腺苷二鈉在pH為8～9時(shí)穩(wěn)定。三磷酸腺苷二鈉+維生素B6同瓶靜脈滴注時(shí)，維生素B6在酸性條件下可使三磷酸腺苷二鈉產(chǎn)生沉淀。

藥物聯(lián)用降低療效：如雙歧桿菌等活菌制劑與頭孢克洛等抗生素聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生藥理拮抗作用。雙歧桿菌對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物如克林霉素、萬(wàn)古霉素、青霉素G、氨芐西林、紅霉素、氯霉素、呋喃妥因等敏感，而對(duì)卡那霉素、鏈霉素等氨基苷類(lèi)和甲硝唑耐藥（目前的觀點(diǎn)是分開(kāi)服用，間隔120 min）。同理，其他活菌制劑也應(yīng)盡量避免聯(lián)用抗生素。

3.2 選藥不合理

診斷與用藥不符：診斷為支原體肺炎，而選用對(duì)支原體感染無(wú)效的頭孢他美酯抗感染治療，因支原體無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)藥物有天然抗藥性。診斷為咽喉炎、右下肺炎，選用對(duì)呼吸道感染療效較差的諾氟沙星膠囊抗感染治療，該藥主要用于尿路和腸道感染。

特殊患者用藥不當(dāng)：醫(yī)師沒(méi)有問(wèn)清病史而給糖尿病患者使用含糖輸液，給活動(dòng)期消化道潰瘍患者使用對(duì)胃腸道刺激性較強(qiáng)的阿司匹林、吲哚美辛等，給青霉素過(guò)敏患者使用托西酸舒他西林片。

3.3 用法用量不合理

用藥間隔時(shí)間不合理：如門(mén)診常見(jiàn)的0.6%克林霉素磷酸酯注射液100 mL靜脈滴注，1次/d。該藥的半衰期約為3 h，屬時(shí)間依賴型抗菌藥物，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過(guò)致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間。該類(lèi)藥物的應(yīng)用原則是縮短間隔時(shí)間，每天2～4次，靜脈或肌肉注射。克林霉素每天靜脈滴注1次，臨床效果不佳[2]。

用法不合理：如阿司匹林腸溶片、硝苯地平控釋片等。采用1/2片的用法，不僅破壞了該劑型的特殊骨架結(jié)構(gòu)和釋放系統(tǒng)，也降低了藥效，增加了不良反應(yīng)發(fā)生幾率。

劑量不足：診斷為帶狀皰疹的54歲患者使用阿昔洛韋片200 mg 3次/d，而正常用法用量為1次800mg，5次/d。一30歲男性支氣管炎患者處方為“頭孢氨芐膠囊0.125g×50粒，每次0.25g，3次/d”，頭孢氨芐成人口服常用量應(yīng)為1～2 g/d，此患者口服劑量為0.75 g/d，用量明顯偏低?？咕幬镉昧坎蛔悴坏荒墚a(chǎn)生治療作用，還易誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生，降低抗菌藥物效能。

超劑量使用：臨床上抗菌藥物的使用有采用大劑量和超大劑量的現(xiàn)象，這樣不僅會(huì)降低用藥的安全性，而且會(huì)增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率。如一扁桃體炎患者使有氨芐西林鈉氯唑西林鈉，每次4 g，2次/d，而其說(shuō)明書(shū)的推薦劑量為2～4 g/d。

3.4 濫用藥物

濫用精神藥品：如給臨床診斷為失眠的患者處方“地西泮2.5mg×42片，每次5 mg，3次/d”。地西泮屬于二類(lèi)精神藥品，按《處方管理辦法》規(guī)定，一般患者每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7 d常用量；而且地西泮治療失眠時(shí)，應(yīng)在睡前服用1次，不能3次/d。該處方中的用法用量顯然違反了該藥的使用原則。

無(wú)指征使用抗菌藥物：較常見(jiàn)的上呼吸道感染90%是由病毒引起，而臨床上除對(duì)癥治療外，還聯(lián)合應(yīng)用1種或2種抗菌藥物，但抗菌藥物對(duì)病毒的感染治療無(wú)效。治療病毒感染應(yīng)以抗病毒藥物為主，不宜大量應(yīng)用抗菌藥物。

高起點(diǎn)使用抗菌藥物：如預(yù)防農(nóng)藥中毒、毒蛇咬傷、軟組織挫傷引起的感染，首先選用頭孢曲松、阿奇霉素、阿莫西林克拉維酸鉀等抗菌藥物，屬于盲目應(yīng)用和濫用。

4 結(jié)語(yǔ)

不合格處方中主要的問(wèn)題為不合理用藥，不僅直接影響患者的用藥安全，而且涉及面廣。醫(yī)生對(duì)藥物基本知識(shí)了解不夠，尤其是對(duì)藥物的藥理學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)特征等方面的知識(shí)欠缺，是造成不合理用藥的主要原因。藥劑人員在調(diào)配處方時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)生處方用藥進(jìn)行審核，及時(shí)糾正不合理用藥，但多數(shù)藥師的專(zhuān)業(yè)水平還達(dá)不到這一要求，因此藥師的業(yè)務(wù)素質(zhì)不高也會(huì)導(dǎo)致不合理用藥。臨床合理用藥既能節(jié)約藥品，又能減輕患者的負(fù)擔(dān)，更重要的是可增強(qiáng)藥物療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減少或延遲耐藥性的產(chǎn)生，對(duì)于防治疾病具有重要意義。因此，建議臨床醫(yī)生加強(qiáng)藥物基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高合理用藥水平；藥師則應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，將工作重點(diǎn)從傳統(tǒng)的劃價(jià)、調(diào)配轉(zhuǎn)移到以合理用藥為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)上來(lái)；同時(shí)，醫(yī)院也要加強(qiáng)臨床合理用藥的監(jiān)管力度。只有三者有機(jī)結(jié)合，才能為患者提供安全、合理、有效的醫(yī)療服務(wù)。

[1]王保豐.門(mén)診不合理用藥處方分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18（4）：51.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：96.