潘 潔，彭曉燕，王遠(yuǎn)光，孟麗麗，趙珊珊

（湖北省襄樊市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 襄樊 441000）

住院患者用藥合理，不僅能使患者得到及時有效的治療，減少住院天數(shù)，而且對于提高總體治療水平具有重要意義。為此，筆者對我院住院患者用藥情況進(jìn)行了調(diào)查，以促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取2008年1月至12月各科室病歷1 194份，依據(jù)《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析，根據(jù)患者的病史、診斷、病情等情況進(jìn)行綜合判斷分析，找出存在的問題；并對抗菌藥物的使用情況，包括用藥目的、用法用量、療程、藥物聯(lián)用等進(jìn)行調(diào)查分析?？咕幬飸?yīng)用合理性評價(jià)參考文獻(xiàn)[1-2]制訂的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

1 194份病歷中，患者男 633例（53.02%），女 561例（46.98%）；年齡12歲及以下112例（9.38%），13～64歲877例（73.45%），65歲以上 205例（17.17%）；住院天數(shù) 15 h～113 d，平均13.9 d。

2.2 不合理用藥情況

1 194份病歷中，用藥合理1 008份，用藥不合理或存在問題186份（15.58%），不合理用藥頻次為197次（16.50%），其中溶劑不合理26次(13.20%)，重復(fù)用藥12次(6.09%)，用法、用量不當(dāng)85次(43.15%)，聯(lián)用降低療效58次(29.44%)，理化配伍禁忌13次(6.60%)，聯(lián)用增加毒副作用3次(1.52%)。分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

2.3 全年抗菌藥物使用情況

2008年1月至2008年12月共抽查出院患者21 125例，使用抗菌藥物的患者共11 587例（54.85%），其中治療性使用抗菌藥物患者4 324例（20.47%），病原學(xué)監(jiān)測率大于50%，預(yù)防性使用抗菌藥物患者7 263例（34.38%）。我院抗菌藥物使用比例連續(xù)兩年下降，由2006年的64.04%下降了近10%。

表1 2008年不合理用藥病案分類統(tǒng)計(jì)

3 分析與討論

3.1 溶劑不合理

如青霉素或阿莫西林+5%葡萄糖注射液。因青霉素及部分!-內(nèi)酰胺類抗生素的水溶液在pH為6～7時最穩(wěn)定，酸性溶液或堿性溶液均可加速其水解。5%葡萄糖注射液的pH為3.2～5.5，會促進(jìn)!-內(nèi)酰胺類抗生素水解，且在pH為3.6的溶液中1 h抗菌效價(jià)損失10%左右。而此類抗生素引起的過敏反應(yīng)根源是其分解產(chǎn)物，這樣就使出現(xiàn)過敏性休克的幾率增大。故應(yīng)選用氯化鈉注射液并在短時間（50～60 min）內(nèi)注射完畢。又如復(fù)方丹參類注射劑+0.9%氯化鈉注射液。前者在室溫下與0.9%氯化鈉注射液配伍1 h后，丹參中主要成分的含量開始下降[3]，且溶液的微粒數(shù)和紫外吸收光譜都有改變[4]。丹參酮屬菲醌類衍生物，醌類衍生物中酮基易還原成酚羥基而顯色，并且靜脈滴注時產(chǎn)生的微粒對人體危害更大，因此，若無特殊需要，丹參類注射劑應(yīng)選用葡萄糖注射液作溶劑。

3.2 重復(fù)用藥

如青霉素注射液+阿莫西林或氟氯西林，兩者對革蘭陽性菌的作用相似。又如消心痛（10 mg，3次 /d）+心痛定（10 mg，3 次 /d）+硝苯地平緩釋片（20 mg，2次/d）口服，非洛地平緩釋片（10 mg，2次/d）+硝苯地平緩釋片（10 mg，2次/d）口服。

3.3 用法、用量不當(dāng)

!-內(nèi)酰胺類抗生素、多數(shù)頭孢菌素類及克林霉素靜脈滴注、1日1次給藥的用法臨床比較普遍。這幾類藥物多屬時間依賴型抗生素，其抗菌作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)血藥濃度較長時間維持在最低抑菌濃度以上；此外其抗菌后效應(yīng)時間很短，血漿清除半衰期也較短，用藥3～4 h后90%已排泄，每天須多次用藥，才能維持所需的殺菌濃度。如12歲患兒因“上感”靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦（2∶1）6.75 g+頭孢哌酮1.0 g+病毒唑0.15 g，頭孢哌酮單次用量達(dá)到5.5 g，而成人的重度感染單次用量為2～3 g、每8 h給藥1次，故此藥明顯超量。又如82歲女性患者靜脈滴注硫酸抗敵素100萬U、丁胺卡那 0.6 g、克林霉素氯化鈉 200 mL（100 mL∶0.3 g），分 2 ～3 次給藥。硫酸抗敵素為多黏菌素E，不良反應(yīng)多為腎臟損害和神經(jīng)毒性，一般不作為首選用藥，其最大劑量1日不超過150萬U，此用量對于老年患者偏大；丁胺卡那為氨基苷類抗生素，其不良反應(yīng)多為耳毒性、腎臟損害和神經(jīng)肌肉阻斷作用?？肆置顾兀?5歲以上老年患者的有效性和安全性尚不明確）不僅具有神經(jīng)肌肉阻斷作用，且可增強(qiáng)氨基苷類的神經(jīng)肌肉阻斷作用。這3種藥合用會增加對老年患者的毒性作用。

3.4 聯(lián)用降低療效

如維生素C2.0 g+維生素B60.2 g+輔酶A（CoA）100 U+肌苷0.6 g+三磷酸腺苷（ATP）20 mg+10%KCl 5 mL靜脈滴注。前三者都不宜與肌苷配伍，聯(lián)用會使藥效降低。ATP及CoA為生物制劑，在水溶液中長時間放置易水解降效，需較快滴注，而KCl只能緩慢滴注，兩者在滴速上有矛盾[5]。又如慶大霉素片+思連康片口服。慶大霉素是抗生素，思連康為雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌、蠟樣芽孢桿菌的四聯(lián)活菌制劑，抗生素對活菌有抑制和殺滅作用，使藥效降低。

3.5 存在理化配伍禁忌

如維生素C2.0 g+維生素B60.2 g+10%KCl 10 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL靜脈滴注。維生素B6和10%葡萄糖酸鈣為理化配伍禁忌[6-7]。又如青霉素與地塞米松或胰島素靜脈滴注，ATP與西米替丁配伍使用，均存在配伍禁忌[6]。再如硝酸甘油10 mg+10%KCl 5 mL+胰島素4 U靜脈滴注。硝酸甘油不能與其他藥物混合使用，應(yīng)分瓶滴注；且其對塑料容器有吸附，應(yīng)采用玻璃輸液瓶。

3.6 聯(lián)用增加毒副作用

如鹽酸二甲雙胍片（0.5 g，3次 /d）+螺內(nèi)酯片（60 mg，3次 /d）口服。這種聯(lián)用可導(dǎo)致乳酸性酸中毒，多偶然發(fā)生在功能性腎功能不全時，與利尿劑尤其是與袢性利尿劑相關(guān)。血肌酐男性大于15 mg/L(135"mol/L)，女性大于 12 mg/L(110"mol/L)時，建議不服用二甲雙胍。又如依替米星針0.2 g聯(lián)用頭孢呋辛鈉4 g靜脈滴注，1次/d。依替米星為氨基苷類抗生素，與頭孢菌素類聯(lián)用療效可能會加強(qiáng)，但腎毒性也會增加。

4 結(jié)語

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，少數(shù)臨床醫(yī)生用藥存在問題，因此每位醫(yī)務(wù)人員都要加強(qiáng)責(zé)任心，學(xué)習(xí)藥學(xué)知識，盡量減少不合理用藥。應(yīng)做到：正確診斷病情，根據(jù)患者情況制訂合適的給藥方案；藥物品種的選擇及用法用量、給藥時間、療程等均應(yīng)合理，并按照病情變化及時調(diào)整，尤其是抗菌藥物的使用要有明確指征，療程適當(dāng)，病程記錄中寫明選用藥物的依據(jù)，更換抗菌藥物的原因在病程記錄中也要體現(xiàn)；對于小兒、老年及肝、腎功能不全的患者，用藥必須謹(jǐn)慎，盡量避免進(jìn)一步的臟器損害；重視藥物的配伍禁忌，盡量減少聯(lián)合用藥的種類，對發(fā)生的藥物不良反應(yīng)要及時處理和報(bào)告，因?yàn)闈撛诘乃幬锵嗷プ饔门c不良反應(yīng)都和用藥種類成正相關(guān)[8-9]。藥師要充分履行職責(zé)，發(fā)揮審方作用，應(yīng)與醫(yī)師更好地配合，真正進(jìn)入臨床，堅(jiān)持對典型處方進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；同時，要密切醫(yī)、藥、護(hù)三者的關(guān)系，做好藥物咨詢和血藥濃度監(jiān)測，使個體化給藥有一個合理而定量的依據(jù)，努力做到安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥品。

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