肖永新，侯海若，楊紅英，賈孟良

（廣東省深圳市人民醫(yī)院·暨南大學第二臨床醫(yī)學院藥學部，廣東 深圳 518020）

目前臨床主要應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療支原體肺炎。筆者以紅霉素、阿奇霉素及紅霉素與阿奇霉素序貫治療3種方案治療小兒支原體肺炎，并對其臨床效果及成本-效果進行研究，為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性調(diào)查方法，抽取2003年1月至2007年12月我院兒內(nèi)科小兒支原體肺炎病例124例，其中男57例，女67例；年齡5個月至13歲，平均4.5歲。所有患兒均符合第7版《實用兒科學》中支原體肺炎的診斷標準，均有劇咳或發(fā)熱，X線胸片提示肺炎，肺炎支原體抗體檢查大于1∶40為陽性[1]，且無心、肝、腦、腎等器官嚴重功能不全合并癥，無抗菌藥過敏史。按實際用藥情況分為紅霉素組（A組）、阿奇霉素組（B組）、序貫療法組（C組）。

1.2 治療方案

A組靜脈滴注注射用乳糖酸紅霉素（湖南中南科倫藥業(yè)有限公司）3.75～10 mg/kg+5%葡萄糖注射液500 mL，1次/d。B組口服阿奇霉素干混懸劑（輝瑞制藥有限公司）5～10 mg/kg，1次/d。C組靜脈滴注注射用乳糖酸紅霉素3.75～10 mg/kg+5%葡萄糖注射液500 mL，1次/d，用2～5 d，體溫下降接近正常后改為阿奇霉干混懸劑素口服，5～10 mg/kg，1次/d，連用3 d為1個療程，進行兩個療程治療。觀察患兒咳嗽、體溫、肺部體征、肺部X線胸片、肺炎支原體抗體檢查、血尿常規(guī)、肝腎功能變化及不良反應(yīng)情況。

1.3 療效判斷標準

根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物療效判斷標準，分為治愈、顯效、進步和無效4級[2]。治愈：治療后無咳嗽，體溫正常，肺音清晰、無雜音，肺部X線胸片無陰影，肺炎支原體抗體檢查陰性等指標恢復正常；顯效：治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體溫、肺部體征、肺部X線胸片、肺炎支原體抗體檢查中有1項未完全恢復正常；進步：治療后病情有好轉(zhuǎn)，但觀察指標恢復不明顯；無效：用藥治療72 h以上病情無改善或加重。前兩者合計為總有效。

1.4 成本確定

成本包括藥品費用、檢查費用、住院費用以及因疾病而導致的費用損失等間接成本[3]。因為條件限制，本文只計算直接成本，間接成本不予計算。為使分析結(jié)果具有參考意義，所有費用均按2007年12月份的價格計算。藥品成本（C藥）為患者所用藥品的總費用（按藥品零售價格計算），給藥成本（C給）為患者注射所用的一次性輸液管、一次性注射器等材料費和靜脈滴注所需配合給藥的費用等，檢查成本（C檢）為患者治療前、后的各項檢查，如肺部X線胸片、肺炎支原體抗體檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查所需的費用，住院成本（C?。榛颊咦≡核璧馁M用，包含床位費、護理費、診療費等，總成本（C總）為上述各個成本總和，即 C總=C檢+C藥+C給+C住。

2 結(jié)果

2.1 成本比較

3組成本比較見表1。

表1 3組成本比較（元）

2.2 治療效果比較

3組療效比較見表2。

表2 3組療效比較[例（%）]

2.3 成本-效果分析

成本-效果采用單位效果所花費的成本來表示（C/E），并進行增量成本-效果分析（△C/△E）。見表3?？梢?，A組成本效果比最低，故A組為最佳治療方案。

表3 3組成本-效果分析

2.4 敏感度分析

藥物經(jīng)濟學研究中所用的變量常較難準確地測量，經(jīng)濟研究中的數(shù)據(jù)具有不確定性，許多難以控制的因素對分析結(jié)果也有影響，所以必須對特殊因素進行假設(shè)或估算數(shù)據(jù)[4]。敏感度分析就是為了驗證不同假設(shè)或估算對分析結(jié)果的影響程度。如將住院費用降低5%，檢查費用增加10%，藥費下調(diào)10%，其他費用維持不變，敏感度分析結(jié)果見表4。經(jīng)方差分析，F(xiàn)=8.898，P＜0.01，表明上述3種方案受3個參數(shù)波動的影響不大。

表4 3組敏感度分析結(jié)果

2.5 藥物不良反應(yīng)

此次調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，3組中出現(xiàn)不良反應(yīng)9例，總發(fā)生率為7.26%，其中A組發(fā)生率為9.52%，B組發(fā)生率為6.85%，C組發(fā)生率為6.67%。主要不良反應(yīng)是胃腸道不適以及發(fā)熱、皮疹、皮膚瘙癢等（見表5），均為輕度，不需要治療，故對治療的影響及所耗成本無需再計算入總成本中。

3 分析與討論

由支原體感染所致的急性呼吸道感染伴肺炎一年四季均有發(fā)病，近年其發(fā)病率顯著增高，占小兒呼吸道感染的30%以上[5]。目前對支原體感染的治療主要使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。該類藥物通過與微生物核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑止其蛋白質(zhì)的合成起作用[6]。

表5 3組不良反應(yīng)分析

紅霉素為一種使用歷史較長的抗生素，除對支原體有抑制作用外，還與機體免疫系統(tǒng)之間存在著協(xié)同作用的關(guān)系，這對于免疫功能低下者具有特別重要的意義。其體內(nèi)分布特點是在血清中濃度高，但在組織濃度低。本研究顯示，紅霉素的藥物成本最低，且臨床效果不比阿奇霉素及運用序貫療法治療差，安全性也較好，值得臨床推廣和使用；但其不良反應(yīng)發(fā)生率相對較高。另外，因為需要通過注射途徑給藥，增加了其給藥成本，降低了患者用藥依從性。

阿奇霉素作為新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的代表，是將紅霉素結(jié)構(gòu)中9a位上甲基氮雜，將內(nèi)酯環(huán)擴展為15元環(huán)而得。其抗菌譜與紅霉素相近，對革蘭陰性需氧和厭氧菌均有強大抗菌作用，對支原體、衣原體、弓形體、梅毒螺旋體也具有良好的殺滅作用。阿奇霉素對一般支原體肺炎的療效已得到臨床的肯定。阿奇霉素耐酸性好，在胃酸中穩(wěn)定，改善了腸道的吸收，可通過口服給藥。它具有更好組織穿透性和更長的半衰期，在肺組織中濃度高，對肺炎支原體具有殺滅作用。雖然阿奇霉素治療小兒支原體肺炎效果肯定，不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低，給藥成本通過給藥途徑的改變得到了降低，但此次的研究顯示，其在治療小兒支原體肺炎的總體優(yōu)勢并不明顯，這與本身藥物成本較高有關(guān)。從病例統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，阿奇霉素是目前臨床上醫(yī)生最頻繁使用的支原體肺炎治療藥物，其原因可能與該藥使用相對安全、不良反應(yīng)發(fā)生率較低、服藥方便、患者易接受有關(guān)。

紅霉素聯(lián)合阿奇霉素序貫治療較單用阿奇霉素療效更好，且縮短了療程，減少了不良反應(yīng)，提高了患者用藥依從性，是一種簡單易行、值得臨床推廣的給藥方法，美中不足的是加大了醫(yī)療成本。

通過不同方案治療小兒支原體肺炎方案的臨床療效統(tǒng)計及不良反應(yīng)分析，結(jié)果顯示3種治療方案不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異，效果也無顯著性差異。因此，在同一治療效果的條件下，紅霉素靜脈滴注為最經(jīng)濟合理的治療方案。

[1]胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1 772.

[2]史海雯，尹明蘭.阿齊霉素與紅霉素治療急性感染的藥物經(jīng)濟學分析[J].天津藥學，2004，16（4）：35-36.

[3]何志高，陳 潔，張 丹.藥物經(jīng)濟學研究中成本的確定[J].中國藥房，1998，9（3）：179.

[4]胡 明，張伶俐.藥物經(jīng)濟學研究論文結(jié)構(gòu)淺析[J].中國藥房，2005，16（15）：1 148-1 149.

[5]袁 壯，董宗祈.小兒肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個問題[J].中國實用兒科雜志，2002，17（8）：4 491.

[6]李 端，殷 明.藥理學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：373-375.