王智武 熊健 李韌

倍他樂克聯(lián)用地高辛治療慢性充血性心力衰竭伴快速房顫療效及安全性分析

王智武 熊健 李韌

目的 觀察倍他樂克聯(lián)用地高辛治療慢性充血性心力衰竭(CHF)伴快速房顫(Af)患者的臨床療效和安全性。方法 收集52例CHF伴快速房顫患者，分析倍他樂克聯(lián)用地高辛治療CHF伴快速房顫前后的心室率變化及治療后第三周的長R-R間歇(≥1.5s)。結(jié)果 1周內(nèi)控制心室率有效率為84.61%(44/52)。5例患者夜間檢出長R-R間歇，3例白天檢出長R-R間竭。 結(jié)論 倍他樂克聯(lián)用地高辛是控制CHF伴快速房顫心室率安全有效的方案。

心房顫動；倍他樂克；地高辛

心房顫動(簡稱房顫)是心臟病患者常見心律失常，多見于風(fēng)心病、冠心病、高心病及擴(kuò)張型心肌病，在一些外來因素作用下，常致快速房顫。從而對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生很大的影響，易誘發(fā)左房衰竭、肺淤血、肺水腫，甚至死亡，常需采用積極有效處理方法?，F(xiàn)已證明單用洋地黃制劑治療快速房顫并不理想，我們以小劑量倍他樂克聯(lián)用地高辛作為控制快速房顫的治療方案。現(xiàn)對其療效和安全性作一評估。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集我院2006年2月～2009年10月52例住院的慢性心衰患者，其中男性36例，女性16例；年齡45～87歲，平均62.3歲。所有患者均經(jīng)體檢和心臟B超確診。其中冠心病30例，高心病16病，風(fēng)心病4例，擴(kuò)心病2例，同時心電圖證實為房顫、心室率＞120次／min，具有明顯心悸、胸悶和乏力等主觀癥狀，心功能(NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級)。左心房內(nèi)徑為37～56mm，平均為43mm。其中21例患者平時間斷服用小劑量地高辛，除外洋地黃中毒。

1.2 治療方法 入院后立即服用倍他樂克12.5～50mg/d和地高辛0.125～0.25mg/d，同時常規(guī)予以利尿劑、血管擴(kuò)張藥及對癥處理，必要時臨時使用西地蘭靜注。第一周用心電監(jiān)護(hù)儀和心電圖監(jiān)測并記錄心房顫動的心室率。用藥前和用藥后第1、3、5和7天分別記錄心室率。每次記錄不少于20s的心搏次數(shù)，計算心室率。同時詢問病人主觀癥狀，記錄心功能變化。第2、3周分別于上午8～9時及夜間11～12時記錄心電圖，進(jìn)行分析，檢出最長R-R間歇，最快心率、最慢心率、平均心率、備查。

1.3 安全性評估標(biāo)準(zhǔn) ①檢出長R-R間期＞3.5s；②檢出最慢心率≤40次/min；③連續(xù)3次R-R間期≥1.5s，達(dá)到上述一項標(biāo)準(zhǔn)考慮藥物嚴(yán)重并發(fā)癥，需要藥物減量或停藥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 用藥前后心室率變化 用藥前心室率均值為(146.7±11.5)次/min，用藥后第1、3、5及7天分別為(110.2±6.8)次/min、(101.5±5.6)次/min、(94.8±5.3)次/min、(90.8±6.2)次/min，用藥前后心室率變化差異有顯著性(均為P＜0.01)。用藥前后心室率變化情況見表1。

表1 52例快速房顫用藥前后心室率變化情況

2.2 地高辛和倍他樂克用量 倍他樂克與地高辛聯(lián)用中的地高辛劑量為0.125mg/d26例(50%)，0.25mg/d26例(50%)，倍他樂克用量12.5mg/d4例(7.69%)，25mg/d27例，(51.92%)，50mg/d21例(40.38%)。

2.3 心電圖檢測 心電圖檢出長R-R間期≥1.5s8例，其中夜間檢出6例、白天檢出2例，最長R-R間期2.5s，倍他樂克劑量50mg(未見心臟事件)。夜間最慢心率＜40次/min2例。

3 討論

CHF的病理生理概念及發(fā)生機(jī)制近年來有很大進(jìn)展，認(rèn)為CHF時神經(jīng)、內(nèi)分泌常有過度激活，從而加劇左室重構(gòu)及促進(jìn)心力衰竭惡化，因而CHF的治療措施不僅限于糾正血流動力學(xué)紊亂，更重要的是干預(yù)神經(jīng)、內(nèi)分泌的作用，減輕心肌損害，延緩心衰的進(jìn)展。β-受體阻滯劑治療心衰的可能作用機(jī)制是:①通過減慢心率，減少氧和能量的消耗，增加心臟的工作效率。②逆轉(zhuǎn)兒茶酚胺引起的左室順應(yīng)性減低；③阻斷心衰時過度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)，降低心肌容量負(fù)荷和工作負(fù)荷，減少腎上腺素對心肌細(xì)胞的直接毒性；④糾正衰竭時心肌異常細(xì)胞的鈣調(diào)節(jié)；⑤逆轉(zhuǎn)衰竭心臟中的β受體下調(diào)；⑥減少心律失常而減少CHF患者的猝死率；⑦逆轉(zhuǎn)左心室病理性的心肌重構(gòu)。倍他樂克為心臟選擇性的β1腎上腺素能受體阻滯劑，能非選擇性地阻斷β1受體，直接抑制交感神經(jīng)，降低射血阻力，減輕心臟后負(fù)荷，從而降低心肌耗氧量、增加左室射血分?jǐn)?shù)、改善心功能，因此對慢性充血性心力衰竭治療有效。以往認(rèn)為β-受體阻滯劑因其負(fù)性肌力作用而不用于心衰患者，現(xiàn)已證實β-受體滯劑能有效上調(diào)心臟β受體，可以增加心臟β1受體密度，恢復(fù)交感神經(jīng)系統(tǒng)對心力衰竭心臟的支持作用，抑制心力衰竭時過度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使周圍血管擴(kuò)張，減少水鈉潴留，降低心臟前后負(fù)荷[1-2]，能改善CHD患者預(yù)后，延長生存期，預(yù)防心臟猝死。

洋地黃制劑可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，使心搏出量和心輸出量增加，改善肺循環(huán)及體循環(huán)，從而改善心功能不全的臨床表現(xiàn)。在以往的100年中，洋地黃制劑一直是治療房顫，尤其是控制心室率的傳統(tǒng)首選藥物，但其控制快速房顫結(jié)果并不理想。

倍他樂克是一種相對選擇性β1-受體阻滯劑，具有抗腎上腺素能興奮房室結(jié)的作用，直接抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，它不僅能控制靜息時房顫的心房率，也能有效地減慢運動或其他交感神經(jīng)興奮時的心室率[3]。但是倍他樂克具有負(fù)性肌力作用。聯(lián)用β-受體阻滯劑和地高辛既可抑制房室傳導(dǎo)而產(chǎn)生協(xié)同作用，又使負(fù)性肌力作用抵消或減輕。

部分患者檢出長R-R間期，房顫伴長R-R間歇機(jī)制可能①房室交界處易發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)；②迷走神經(jīng)張力較高；③地高辛和倍他樂克對房室傳導(dǎo)的抑制作用。而房顫伴長R-R間歇不能作為Ⅱ度—AVB的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。所以可以認(rèn)為長R-R間歇并非地高辛聯(lián)用倍他樂克引起的副作用，不必減量或停用。

總之倍他樂克聯(lián)用地高辛能積極有效地控制房顫心室率，使臨床表現(xiàn)得以改善，同時使用時密切觀察仍屬安全，未發(fā)生明顯副作用。

筆者認(rèn)為，對于快速房顫伴心衰的患者，只要無明顯的β受體阻滯劑的禁忌證，如心源性休克、心動過緩、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的支氣管痙攣等，均可采用倍他樂克加地高辛治療。實踐證明，二者同時聯(lián)用，既可較快控制滿意的心室率，又能達(dá)到改善心功能的目的。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.108

423000 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院 (王智武 熊健 李韌)