明建中 曾志斌 鐘文新 楚二偉 宋其琴

胎盤植入是指胎盤絨毛直接植入子宮肌層內(nèi)。植入性胎盤是產(chǎn)科較為少見的危重癥，常導致嚴重的產(chǎn)后出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染,甚至威脅產(chǎn)婦生命，美國婦產(chǎn)科學會2002年報道的發(fā)病率約為1/2500(0.04%)[1]，但近年來國內(nèi)發(fā)病率呈明顯上升趨勢[2]，以往的治療以切除子宮為主，但對年輕的產(chǎn)婦易造成心理及生理的傷害，隨著介入技術(shù)在產(chǎn)科中的應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣，日漸成為植入性胎盤的治療重要治療手段?，F(xiàn)對我院2年來15例胎盤植入介入治療的臨床資料做一回顧性分析，探討其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院婦產(chǎn)科自2005年5月～2008年10月收治因胎盤植入產(chǎn)后出血患者15例，年齡24～39(平均29.4)歲,＞35歲4例；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；12例有刮宮史，剖宮產(chǎn)史3例，15例均發(fā)生產(chǎn)后大出血，平均出血量(2017±1089)ml。

1.2 治療方法 介入器材選用5.0F Cobra或子宮動脈導管,采取Seldinger技術(shù),于右側(cè)股動脈穿刺插管,導管超選擇性進入髂內(nèi)動脈由高壓注射器注入優(yōu)維顯30ml，壓力130kPa，每秒10ml，連續(xù)3s。并同步攝取盆腔血管DSA（數(shù)字減影）影像，顯示宮腔內(nèi)側(cè)相當于胎盤植入處局灶性造影劑濃染、形成形狀不規(guī)則的血竇或血湖，且在靜脈期持續(xù)存在（圖1-8），如出現(xiàn)造影劑外溢，此時需與其他產(chǎn)后出血疾病的DSA征象鑒別，如宮縮乏力及剖宮產(chǎn)后引起的產(chǎn)后出血，前者為宮腔彌漫而非局灶性的造影劑外溢，后者可見局限性造影外溢或有時可見子宮動脈血管破裂征。將導管置于子宮動脈內(nèi)緩慢灌注MTX(氨甲喋呤)50～100mg(以生理鹽水50ml稀釋)，用量可根據(jù)HCG值改變，一般若HCG大于1000單位，MTX可適量增加至80～100mg。灌注完畢,予以明膠海綿條或顆粒栓塞子宮動脈，DSA復(fù)查栓塞成功后直至末梢分支血管消失（圖3-4），栓塞術(shù)后1周在B 型超聲引導下行清宮術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 效果及預(yù)后 15例患者均栓塞成功,術(shù)后陰道出血即止,兩例僅有少量血性惡露，未行特殊處理，自行消失。清宮術(shù)后子宮恢復(fù)良好, 清出組織病檢為蛻化胎盤組織或絨毛。所有患者未發(fā)現(xiàn)肝腎功能及血常規(guī)的異常變化;15例均恢復(fù)正常月經(jīng)周期,無1例子宮切除,其中8例已孕足月分娩。

2.2 術(shù)后不良反應(yīng) 患者術(shù)后體溫升高(37.5～38.8℃) 15例考慮植入胎盤壞死，對癥處理后緩解，4～7d恢復(fù)正常；盆腔疼痛12例,考慮栓塞后綜合征，對癥處理后消失。

2.3 術(shù)后觀察與處理 術(shù)中、術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染, 結(jié)合口服米非司酮,可縮短癥狀消失時間及hCG恢復(fù)時間，水化補液, 注意有無腹痛,陰道流血、密切觀察生命體征、雙下肢足背動脈搏動及皮溫情況,術(shù)后注意觀察患者癥狀、體征變化, 所有病例每隔2～3d測定尿β－h(huán)CG值,直至恢復(fù)正常保持，B超觀察宮內(nèi)腫塊變化,記錄消失時間。

圖1-4 例1胎盤植入動脈期及栓塞后表現(xiàn)

圖5-8 例2胎盤植入動脈期及栓塞后表現(xiàn)

3 討論

3.1 介入治療植入胎盤的血管解剖基礎(chǔ)

植入性胎盤供血均源于發(fā)自髂內(nèi)動脈的子宮動脈，子宮動脈呈螺旋狀散在分布于胎盤母體面，為終末支血管[3]，因此,子宮動脈是胎盤的主要供血動脈。超選擇栓塞子宮動脈阻斷植入胎盤血供,就是經(jīng)子宮動脈途徑介入治療的血管解剖基礎(chǔ)[4-5]。本文15例子宮動脈均顯示良好。

3.2 經(jīng)子宮動脈栓塞的特點與方法

由于植入胎盤血供的特點,理論上發(fā)生子宮的植入胎盤均能通過子宮動脈內(nèi)途徑得到治療,優(yōu)點有:(1)植入胎盤主要供血動脈為子宮動脈,經(jīng)子宮動脈直接灌注MTX，MTX為抗代謝化療藥物,其干擾脫氧核糖核酸的生物合成,使植入的胎盤組織絨毛滋養(yǎng)細胞變性壞死,可破壞絨毛的滋養(yǎng)層組織[6-7],并且導管超選灌注使局部藥物濃度甚高,增加藥物效價而提高療效。(2)灌注完畢后，予以明膠海綿顆?；驐l栓塞子宮動脈，暫時阻斷植入胎盤血供來源，使附著在植入胎盤在短時間內(nèi)迅速發(fā)生缺血、變性、壞死，可獲得迅速殺胚作用，栓塞子宮動脈，可預(yù)防植入性胎盤導致的子宮破裂或胎盤剝離時致命的大出血，使彩色超聲引導下清宮術(shù)中出血減少,還降低了手術(shù)的難度和風險，明膠海綿顆粒只能栓塞至末梢動脈，保留血管前動脈和毛細血管床，不致出現(xiàn)盆腔器官壞死[8-10]。介入治療采常規(guī)采用股動脈入路，以5.0F可完成子宮動脈超選擇性插管，cobra較易進入對側(cè)髂內(nèi)動脈，而Simmons導管需要在腎動脈或腸系膜上動脈成襻才能進入對側(cè)髂內(nèi)動脈。由于青年女性子宮動脈自髂內(nèi)動脈的前干發(fā)出后其起始部走行與髂內(nèi)動脈夾角變異較大,其開口處直徑細小、血管開口與閉孔動脈等重疊原因，我們經(jīng)驗是：“在球管作患側(cè)傾斜30～45°DSA路徑圖下，在5F常規(guī)導管內(nèi)運用同軸導管技術(shù)插入SP或progret微導管更易進入。同側(cè)子宮動脈可利用yashino管順行拉入髂內(nèi)動脈后導入微導管進入。

3.3 超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)治療植入性胎盤的臨床價值

人工流產(chǎn)、引產(chǎn)等宮腔操作是造成植入性胎盤的主要原因，本文12例患者有人流史，絕大多數(shù)都是在足月分娩處理第三產(chǎn)程時才發(fā)現(xiàn)，保守治療一般適用于植入淺、面積小、胎盤大部分已剝離、出血不多的患者，難治性胎盤植入是產(chǎn)時罕見卻嚴重的并發(fā)癥，可發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血,若活動性出血量大,無法及時止血時,或植入性胎盤面積大,無法剝離時,傳統(tǒng)方法是髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式操作復(fù)雜而成功率低,一旦不能有效地控制出血,往往需行子宮次切或全切[11-12]?，F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，子宮既是生育器官又具有內(nèi)分泌功能，切除會影響女性激素的活性、造成卵巢早衰和重度圍絕經(jīng)期發(fā)生率明顯增高[13]。經(jīng)子宮動脈栓塞術(shù)是在DSA下引導介入導管插入進子宮動脈進行造影、灌藥,因此可選擇性將出血動脈網(wǎng)閉鎖，即使有其它交通支也無大量血液通過髂內(nèi)動脈向其供血，從而有效地控制出血。栓塞所用的明膠海綿，是一種可溶性、中期的栓塞物質(zhì)。由于它的直徑為1～3cm，只能栓塞末梢動脈，不栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床，子宮等膀胱臟器通過其它交通支獲得小部分血供，不會出現(xiàn)盆腔器官壞死，14～21天后栓塞劑可被組織血管吸收，被栓塞的血管復(fù)通。

本組病例臨床結(jié)果說明: 經(jīng)子宮動脈栓塞術(shù)具有操作相對簡單、止血效果快、能保留子宮的優(yōu)點,更易被育齡婦女所接受。由于本組臨床病例數(shù)少,目前尚不能全面、科學做出評價,但超選擇性子宮動脈栓塞技術(shù)在婦產(chǎn)科疾病的治療中,以并發(fā)癥少、療效好而廣泛開展。因此作者認為介入治療植入性胎盤的不失為一種有效安全的治療方法。

[1]Campbell PT. Placenta accrete: a case study[J]. Crit Care Nurs Clin North Am, 2004, 16(2): 231-232.

[2]孫尚韜. 植入胎盤69例綜合分析[J]. 實用婦產(chǎn)科志, 1988, 4(5):259.

[3]劉斌, 高茂英. 人體胚胎學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1996:116-118.

[4]韓永堅, 劉牧之, 主編. 臨床解剖學叢書, 腹、盆部分冊[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1992: 585-586.

[5]啜振華, 劉榮欣, 苑靜波, 等. 輸卵管妊娠的介入治療[J]. 介入放射學雜志, 1997, 6(2): 82-84.

[6]Sherer D M ,Dalloul M ,Santoso P, et al. Complete Abortion of Nonviable Cervical Pregnancy Following Merhot rexate Treatment[J]. Am J Perinatol, 2004, 21(4): 223-226.

[7]Takano M, Hasegawa Y, Mat suda H, et al. Successful Management of Cervical Pregnancy by SelectiveUterine Artery Embolization: a Case Report[J]. J Reprod Med, 2004, 49(12): 986-988.

[8]Mcivor J, Cameron EW. Pregnancy after uterine artery embolization to control haemorrhage from gestational trophoblastic tumour[J]. Br J Radiol,1996, 69: 624-629.

[9]Makinen J. Current treatment of ectopic pregnancy. Ann Med,1999, 31: 197-201.

[10]周俊俊. 介入治療植入性胎盤12例臨床分析[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學,2006, 18(12): 903.

[11]Hansch E, Chit kara U ,Mc Alpine J, et al. Pelvic Arterial Embolization for Cont rol of Obstet ric Hemorrhage: a Five year Experience[J].Am J Obstet Gynecol, 1999, 180(6): 1454-1460.

[12]樂杰. 婦產(chǎn)科學[M]. 5版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001: 246-248.

[13]Marcovic I, Rosenzweig B A, Brill A I, et al. Cervical Pregnancy:Case Report s and a Current Literature Review[J]. ObstetGynecolsury, 1994,49(1): 49-55.