蘇振琪 袁爭百 韓宏華 陳大順

急性心肌梗死是心內科最嚴重危重癥之一，死亡率、致殘率高，目前公認最有效再灌注方法急診經皮冠脈介入治療（PCI術）可迅速開通梗死相關動脈（IRA），恢復缺血、損傷心肌的血供，但PCI術中雖然開通血管，置入藥物涂層支架，但仍有前向TIMI血流1～2級情況發(fā)生及術后急性、亞急性血栓事件發(fā)生，血小板聚集血栓形成是基本機制。欣維寧（國產替羅非班）的應用，為解決這一問題帶來曙光。我院自2008年～2009年以來急診PCI術中應用欣維寧21例，現將療效及安全性報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2005～2009年入院并確診為ST段抬高性急性心肌梗死（STEMI）并同意急診PCI術的病人41例，STEMI診斷標準：（1）缺血性胸痛的臨床表現（2）新出現的2個或2個以上相鄰導聯在J點上的ST段抬高（V1,V2或V3≥0.2mV，其它導聯≥0.1mV）（3）血清心肌壞死標志物濃度呈典型上升和逐漸下降或快速的上升和下降（4）影像學改變（心肌灌注減少或消失，室壁運動異?；蚬跔顒用}造影可見罪犯血管為新鮮血栓堵塞）[1]。均符合并2002年中華醫(yī)學會心血管學分會、中華心血管病學雜志編輯委員會制定的我國《急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療指南》IA類適應證。[2]

1.2 方法 其中欣維寧組成部分21人：PCI術前嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，術后口服阿司匹林150mg qd和氯吡格雷75mg qd，肝素納用法：CAG時不再來2500u，PCI術中追加50～70u/Kg,欣維寧PCI術前第10～30分鐘iv gtt 10μg/Kg(3min),然后0.15μg/Kg.min iv gtt維持36小時，如無復流，冠脈內注射10～15ml。對照組：PCI術前嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，術后口服阿司匹林150mg qd 和氯吡格雷75mg qd，肝素納用法：CAG時不再來2500u，PCI術中追加50～70u/Kg，術后低分子肝素5000u Ih q12h×3day,兩組患者在性別、年齡、合并癥、病變血管情況、支架置入型號無顯著差異性。

1.3 觀察指標 （1）罪犯血管通情況及前向血流TIMI分級（2）出血事件觀察：包括穿刺部位出血及或其他部位出血如顱內出血、心包填塞、消化道、泌尿道、呼吸道出血（3）急性或亞急性血栓事件：再發(fā)心絞痛、心肌梗死（心電圖、心肌酶學動態(tài)變化）。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有資料行統(tǒng)計學分析，用x2檢驗。

2 結果

欣維寧組梗死相關血管再通率高，TIMI血流3級占90.48%，高于對照組（75%），有顯著差異，急性、亞急性血栓事件發(fā)生率明顯低于對照組，有顯著差異，但欣維寧組出血率高于對照組，無大出血，僅為穿刺點滲血及小血腫、牙齦滲血，減少劑量及壓迫止血或停用，出血均能糾正。

兩組病人罪犯血管再通前向血流TIMI分級

兩組病人出血并發(fā)癥及急性、亞急性血栓事件和對血小板的影響

3 討論

急性ST段抬高性心肌梗死是臨床上常見的心血管急危癥，急診PCI術是最有效的治療措施，但有一部分患者由于罪犯血管開通后前向血流緩慢、無復流或急性、亞急性血栓形成等臨床事件發(fā)生，血小板聚集性增高是其主要原因，因此圍手術期抗血小板治療已成為提高療效和降低并發(fā)癥的手段[3]，阿司匹林和氯吡格雷分別只能阻止血小板活化中的一條途徑來抑制血小板聚集，而血小板的活化還可能再通過其它途徑進行。欣維寧（國產替羅非班）是一種特異性非肽類血小板GPII/bIIIa受體拮抗劑，其作用環(huán)節(jié)在血小板聚集的最后通路，在PCI術常規(guī)抗血小板治療基礎上加用替羅非班可以更加徹底地抑制血小板聚集防止血栓形成，從而減少缺血性心血管事件發(fā)生。對于STEMI患者在行急診PCI術前口服的阿司匹林和氯吡格雷很難在短時間內發(fā)揮抗血小板聚集作用，因此選擇一種能在短時間內發(fā)揮抗血小板聚集作用的藥物對于防止急診PCI術后心血管事件的發(fā)生至關重要。替羅非班是一種特異性非肽類血小板GPII/bIIIa受體拮抗劑靜脈注射5min血小板抑制率達93%。[4]因此急診PCI術患者術前使用替羅非班可以很快抑制血小板的聚集，阻止血小板聚集血栓形成初發(fā)展，降低心血管事件的發(fā)生，改善愈后。替羅非班主要副作用是出血和血小板減少，本研究表明替羅非班出血事件高于對照組，主要是穿刺點出血、滲血、血腫、牙齦出血，但無重度致命性出血，由于樣本量小，差異性尚有待于進一步大樣本觀察。穿刺時保證一次穿刺成功，盡早拔除血管鞘和調整肝素用量，使活化部分凝血酶時間（APTT）在正常值1.5～2.0倍，可減少出血事件的發(fā)生?？傊?，替羅非班是一個療效確切、安全性較好的抗血小板藥物，對急診PCI術患者在短時間內最大限度抑制血小板聚集最有重大意義。[5]對急性心肌梗死患者行急診PCI術提高再通率，減少急性、亞急性血栓事件發(fā)生有顯著療效及安全性，可以推廣使用，應注意監(jiān)測血小板及凝血功能。

[1]Alpert JS, Thygesen K, Antman E, et al. Myocardial infarction redefined—a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000, 36: 959-969.

[2]高潤霖. 等. 急性心肌梗塞直接PCI術治療指南[J]. 中華心血管病雜志. 2002. 30(12)：804-807.

[3]霍勇. 冠心病介入治療圍手術期的抗血小板治療[J]. 中國實用內科雜志, 2005. 25(7)：593-594.

[4]Patrono C, Oller, FitzGerald GA, et al. Platelet-active drugs: the relationships among does,effectiveness, and side effects: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004, 126:234s-264.

[5]申國漳. 等. 國產替羅非班對急診經皮冠狀動脈介入治療患者血小板聚集率和臨床結果的影響[J]. 中國介入心臟病學雜志. 2006. 14(6)：362-364.