李二生

食管—胃吻合口瘺是食管賁門(mén)癌術(shù)后最常見(jiàn)且病死率較高的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率2.1～11.6%，瘺病死率28.5～71.0%，占全部手術(shù)死亡率的23.5～38.5%[1]。雖有報(bào)道二次手術(shù)修補(bǔ)瘺口，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，成功率不高。臨床治療上常采用保守治療，措施包括禁食及胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、有效的胸腔引流及抗感染治療。但多數(shù)患者預(yù)后不佳，僅少數(shù)患者經(jīng)長(zhǎng)期的保守治療或二期手術(shù)治愈。因此，食管-胃吻合口瘺一直是胸外科十分棘手的問(wèn)題。我院自2006年至2009年，短期放置蘑菇狀全覆膜內(nèi)支架治療食管-胃吻合口瘺12例，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例，年齡48～67歲，平均年齡61.3歲。其中主動(dòng)脈弓上吻合8例，中段4例。瘺口最小15mm×15mm，最大25mm×25mm。病程16天～26天，均經(jīng)食管造影(泛影葡胺)和胃鏡證實(shí)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血生化(鉀、鈉、氯)及心電圖;術(shù)前肌注阿托品0.5mg(或654-2 10～20mg)、地西泮10mg，并準(zhǔn)備心肺急救藥物。

1.3 支架置入操作方法

透視下先觀察食管-胃吻合口瘺瘺口的位置、大小。而后于透視下以5F多側(cè)孔豬尾導(dǎo)管在超滑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)鼻、經(jīng)口進(jìn)人竇腔內(nèi)，以備沖洗、引流。再經(jīng)口以5F導(dǎo)管在超滑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入胃內(nèi)，交換置入超硬導(dǎo)絲，經(jīng)超硬導(dǎo)絲引入、釋放支架(南京微創(chuàng)公司制韓氏支架)，支架上口直徑25mm，下口直徑50mm，體部直徑20mm，根據(jù)殘余食管的長(zhǎng)度確定支架的長(zhǎng)度，必要時(shí)于體部增加一個(gè)球形以加大支架對(duì)食管的摩擦力，防止支架移位。支架上口的取出線換成長(zhǎng)100cm的雙股釣魚(yú)線，支架放置后，經(jīng)鼻孔將取出線從口內(nèi)拉出，固定于耳廓。調(diào)整豬尾導(dǎo)管的位置，使其位于竇腔的最底部。造影檢查支架位置及瘺口封堵情況，同時(shí)采用頭低足高位檢查有無(wú)反流。術(shù)后即刻恢復(fù)飲食。每天用生理鹽水、滅滴靈經(jīng)豬尾導(dǎo)管作間斷沖洗竇腔2～3次，外接負(fù)壓引流。每隔3～5天，造影復(fù)查，根據(jù)竇腔閉合情況，調(diào)整豬尾導(dǎo)管位置，直至竇腔閉合，撤出導(dǎo)管。5～7天后，經(jīng)口將支架取出線拉出鼻腔，經(jīng)取出線引入硬質(zhì)塑料管（支架輸送器的外套管）于支架上口，透視下拉緊取出線，支架上口收縮于塑料管口，然后將塑料管和支架一并拉出。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后即可進(jìn)食流食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)再到軟普食，但要細(xì)嚼慢咽。胸腔沖洗尤為重要，根據(jù)胸腔感染情況決定沖洗次數(shù)，輕者1～2次/d，重度感染者3～4次/d，沖洗液可為慶大霉素、甲硝唑和生理鹽水混合液，必要時(shí)可用1%的碘伏和(或)1.5%過(guò)氧化氫沖洗。對(duì)于疼痛明顯患者，可給予對(duì)癥處理。給予質(zhì)子泵止酸藥物。

圖1 術(shù)后12天造影，見(jiàn)吻合口造影劑外溢，進(jìn)入胸腔

圖2 經(jīng)鼻經(jīng)食管放置沖洗導(dǎo)管于竇腔內(nèi)

圖3 支架放置后造影見(jiàn)造影劑進(jìn)入胃內(nèi)，無(wú)外溢

圖4 經(jīng)沖洗導(dǎo)管注入造影劑，見(jiàn)造影劑存于支架外，未進(jìn)入胃內(nèi)

圖5 一個(gè)月后，取出支架。造影見(jiàn)瘺口愈合

2 結(jié)果

本組12例均一次操作成功，置入支架12枚。瘺口均一次封堵成功，膿腔引流16～26天，膿腔消失，膿腔愈合時(shí)間平均 22天，沖洗導(dǎo)管拔出一周后，順利取出支架，復(fù)查造影瘺口均愈合，膿腔消失。

本組7例出現(xiàn)胸骨后疼痛，對(duì)癥處理3～7天后緩解，支架移位2例，經(jīng)取出線調(diào)整位置后未再出現(xiàn)移位。

12例患者術(shù)后隨訪6～15個(gè)月，1例支架取出后1個(gè)月出現(xiàn)吻合口瘢痕狹窄，行球囊擴(kuò)張成形治療二次能正常進(jìn)食；11例恢復(fù)正常飲食，膿腔完全愈合．瘺口無(wú)復(fù)發(fā)，體重增加．生活質(zhì)量明顯提高

3 討論

食管胃吻合口瘺是食管賁門(mén)部疾病術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。吻合口瘺發(fā)生的原因較為復(fù)雜，主要原因有吻合口邊緣對(duì)合不良、縫線結(jié)扎過(guò)緊或過(guò)松、吻合口有張力或血液循環(huán)不良、吻合釘脫落、局部組織水腫或感染等。據(jù)術(shù)后發(fā)生時(shí)間的不同，將吻合口瘺分為早期瘺、中期瘺和晚期瘺，以中期瘺為多見(jiàn)[2]。早期瘺據(jù)患者的身體情況和手術(shù)部位可再次行手術(shù)治療，由于風(fēng)險(xiǎn)太大、死亡率高，多數(shù)患者很難耐受再次手術(shù)，使得再選擇手術(shù)治療時(shí)機(jī)時(shí)常舉棋不定。

對(duì)于中晚期瘺的患者，多數(shù)學(xué)者主張保守治療，盡管采用禁食、胸腔閉式引流、空腸造瘺、營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染等積極綜合治療，多數(shù)患者預(yù)后不佳，僅少數(shù)患者經(jīng)長(zhǎng)期的保守治療或二期手術(shù)治愈。因此，食管胃吻合口瘺一直是胸外科十分棘手的問(wèn)題。

食管胃吻合口瘺治療的關(guān)鍵是消除縱隔或胸腔膿腫、愈臺(tái)瘺口。國(guó)內(nèi)外有用長(zhǎng)管狀、啞鈴狀、漏斗狀、喇叭口狀、Z形、網(wǎng)格狀和不規(guī)則形帶膜內(nèi)支架封堵食管-胃吻合口瘺的文獻(xiàn)報(bào)道。劉連生等[3]報(bào)道了應(yīng)用帶膜支架治療胸內(nèi)吻合口瘺獲得了成功，向述天等[4]報(bào)道了自膨式覆膜支架治療食管胃吻合口瘺2例獲得成功，但均不能回收。由于食管-胃吻合術(shù)后胃腔巨大，上述支架與胃壁之間往往存在較大縫隙，導(dǎo)致胃內(nèi)容物通過(guò)縫隙經(jīng)瘺口繼續(xù)進(jìn)入膿腔，瘺口封堵不徹底。2005年，韓新巍教授設(shè)計(jì)了一種特殊類(lèi)型的蘑菇狀覆膜內(nèi)支架，類(lèi)似于殘留食管和胸腔胃的結(jié)構(gòu)，支架置人后，緊貼食管-胃吻合口及其鄰近的食管及胃腔壁，有效阻止了胃內(nèi)容物通過(guò)胃壁與支架之間的間隙經(jīng)瘺口溢入膿腔。支架上的兩個(gè)局限性膨大區(qū)又能確保支架不下滑和移位。封堵瘺口療效肯定，安全、無(wú)明顯并發(fā)癥、 花費(fèi)低、 患者易于接受[5]。

3.1 治療時(shí)機(jī)的選擇

發(fā)現(xiàn)食管一 胃吻合口瘺應(yīng)及時(shí)行介入治療，治療越早，恢復(fù)越快。

3.2 支架上口的取出線換成長(zhǎng)80cm的雙股釣魚(yú)線，支架放置后，經(jīng)鼻孔將取出線從口內(nèi)拉出，固定于耳廓。支架取出前，經(jīng)口將支架取出線拉出鼻腔，經(jīng)取出線引入硬質(zhì)塑料管（支架輸送器的外套管）于支架上口，透視下拉緊取出線，支架上口收縮于塑料管口，然后將塑料管和支架一并拉出。

3.3 及時(shí)復(fù)查和調(diào)整引流管的位置，確保引流有效和定時(shí)沖洗膿腔，能夠加速膿腔愈合。

3.4 抑酸藥物的應(yīng)用

支架置入后，常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑酸藥物(奧美拉唑)減少胃酸的分泌，降低反流性食管炎和胃黏膜糜爛及潰瘍的發(fā)生，亦有利于瘺口的愈合。

3.5 進(jìn)食時(shí)間及性質(zhì)

確定封堵成功后即可進(jìn)食。進(jìn)食按照糊狀飲食→半流質(zhì)→軟食→普食的順序進(jìn)食，但要細(xì)嚼慢咽，以減少支架移位的發(fā)生率。

3.6 并發(fā)癥的處理

術(shù)后胸骨后不適或疼痛常發(fā)生在吻合口位置較高的患者，一般對(duì)癥處理3～7天即可緩解。支架移位兩例，經(jīng)取出線調(diào)整位置后未再出現(xiàn)移位。

3.7 取出支架時(shí)間

引流管拔出1周左右取出支架(支架置入1個(gè)月左右盡量取出)，既能達(dá)到解剖學(xué)治愈，又能防止支架內(nèi)膜化而加大支架取出的難度，甚至支架無(wú)法取出和再狹窄等并發(fā)癥。

總之，可回收覆膜內(nèi)支架治療食管胃吻合口瘺是一種操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低、封堵效果確切的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]谷銑之. 主編. 現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M]. 北京：北京醫(yī)科大學(xué). 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993；3(2)：337.

[2]邵令方, 張毓德. 食管外科學(xué)[M]. 石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1987: 221-227.

[3]劉連生，劉變英，肖振中，等. 應(yīng)用帶膜支架治療胸內(nèi)吻合口瘺[J]. 中華胸心血管外科雜志，2000，16(5)：265.

[4]向述天，趙衛(wèi)，余永忠，等. 自膨式覆膜支架封堵治療食管胃吻合口瘺[J]. 介入放射學(xué)雜志，2006，15(2)：110-111.

[5]韓新巍，吳剛，趙高峰, 等．暫時(shí)性蘑菇狀內(nèi)支架與經(jīng)鼻經(jīng)食管膿腔引流管置人治療食管一胃吻合口瘺[J]．介入放射學(xué)雜志，2005；14(2)：156-159.