賀朝 慶璐 胡芳

子宮腺肌病是婦科較常見的良性疾病，病因不明，與子宮損傷、炎癥、雌激素水平持續(xù)增高、免疫機(jī)制、子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分變化等相關(guān)。其發(fā)病年齡以36～40歲最多，約占85.6%，且近年來其發(fā)病率趨于年輕化[1]。在臨床上常以進(jìn)行性痛經(jīng)和月經(jīng)量增多為主要表現(xiàn)。目前治療方法以傳統(tǒng)的手術(shù)切除為主，藥物為輔。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展經(jīng)子宮動脈栓塞術(shù)(transcatheter uterine artery embolization,TUAE)治療子宮腺肌病[1],取得了顯著效果。我院通過介入方法：采用吸收性明膠海綿顆粒、碘油-平陽霉素乳劑（PLE）混合和聚乙烯醇微球（PVA），經(jīng)導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病，治療安全、療效可靠。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床材料 選擇2006年11月至2008年11月期間，我院27例診斷為子宮腺肌病的患者，進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)。選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)臨床癥狀、體征及彩色B超等均診斷為子宮腺肌癥,其中合并子宮肌瘤5例(肌壁間肌瘤3例,黏膜下肌瘤2例);(2)自愿接受該方法治療;(3)心肺、肝腎、凝血功能均正常,穿刺部位無感染等?；颊吣挲g31～47歲,平均(36±5)歲;均已生育,14例生產(chǎn)1次,3例生產(chǎn)2次,10例有人工流產(chǎn)史2～3次,2例人工流產(chǎn)4～5次;經(jīng)量明顯增多者10例,經(jīng)量增多時間1～5年;痛經(jīng)者27例,痛經(jīng)時間3～5年,痛經(jīng)程度按慢性疼痛分級問卷法[2]評級:3～4級18例,2級6例,1級3例;子宮體積96～434cm3,平均(256±90)cm3。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 27例子宮腺肌病患者，選擇患者月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行。常規(guī)術(shù)前檢查：血、尿常規(guī)，出凝血時間，肝、腎功能。彩超測量子宮體積及局限病灶的大小。

1.3 治療方法 局麻下,用Seldinger法經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺將5F子宮動脈管置于髂內(nèi)動脈,連接高壓注射器注射造影劑優(yōu)維顯15ml,延遲1s攝取盆腔動脈數(shù)字減影血管造影(DSA)影像,顯示髂內(nèi)動脈血管情況;根據(jù)DSA影像表現(xiàn),超選擇插管至子宮動脈,若插管困難選用3F微導(dǎo)管，行子宮動脈造影術(shù),觀察子宮動脈的走行及子宮體造影的染色、病灶分布情況等。根據(jù)子宮動脈粗細(xì)及病灶大小、分布情況,注入平陽霉素(PYM)8mg及超液化碘油10mL的混懸乳劑適量,及選擇適量的新鮮明膠海棉顆粒(直徑1～3mm),在X線透視的監(jiān)測下栓塞子宮動脈,栓塞結(jié)束后再行DSA檢查,證實栓塞無誤。以成襻技術(shù)完成對側(cè)子宮動脈插管栓塞;栓塞結(jié)束后,拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘,壓迫穿刺點(diǎn)10min后加壓包扎,右下肢制動6～8h。

1.4 術(shù)后處理及臨床觀察 術(shù)后給予抗炎5～7天，并補(bǔ)液及使用止痛劑，消炎痛栓或杜冷丁肌注50～100mg，嗎啡10mg皮下注射。術(shù)前經(jīng)彩超測量子宮體積、局部病灶體積，記錄痛經(jīng)情況、持續(xù)時間及月經(jīng)量。術(shù)后6個月復(fù)查上述各項指標(biāo)，進(jìn)行比較觀察。

2 結(jié)果

2.1 子宮腺肌病的血管造影表現(xiàn) 27例子宮腺肌病術(shù)中造影顯示動脈期：子宮動脈明顯增粗，呈扭曲狀，分布不均、紊亂；實質(zhì)期：宮體染色深淺不一，形態(tài)不規(guī)則，呈球形或倒梨形，有時可見卵圓形充盈缺損。

2.2 不良反應(yīng) 術(shù)后1周內(nèi)下腹脹痛,有部分患者感覺疼痛如既往月經(jīng)樣,伴輕微低熱,最高體溫＜38℃,疼痛最長達(dá)13d,因子宮體缺血水腫、病灶缺血壞死致吸收熱。

2.3 臨床療效

2.3.1 癥狀緩解 痛經(jīng)情況：27例中其中24例經(jīng)栓塞治療后6個月痛經(jīng)消失，占88.9%，而只有3例明顯緩解，占11.1%。月經(jīng)量的情況：10例月經(jīng)量明顯增多的患者中經(jīng)栓塞治療后6個月有8例月經(jīng)恢復(fù)正常，有2例栓塞后6個月復(fù)查月經(jīng)量明顯減少。

2.3.2 子宮及病灶變化 子宮體積呈進(jìn)行性縮小,子宮動脈栓塞術(shù)后6個月,子宮體積平均縮小53.8%(P＜0.01),病灶體積平均縮小46.2%(P＜0.01)。子宮動脈栓塞術(shù)前彩超可見子宮內(nèi)豐富的點(diǎn)、條狀血流信號,子宮動脈栓塞術(shù)后6個月,,彩超示正常子宮肌層血流供應(yīng)逐漸恢復(fù),病灶內(nèi)血流仍然稀少或無血流。

3 討論

3.1 子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病的機(jī)理 子宮腺肌病是由于子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層引起的一種良性病變,通過子宮動脈獲得血供,異位于子宮肌層的內(nèi)膜處于增生期,對缺血缺氧敏感[3], 子宮動脈栓塞術(shù)是將導(dǎo)管超選擇性插入子宮動脈內(nèi)進(jìn)行栓塞,使子宮肌層的內(nèi)膜缺血缺氧壞死,增生的肌細(xì)胞和結(jié)締組織也相應(yīng)發(fā)生壞死、溶解、吸收,導(dǎo)致子宮及病灶縮小甚至病灶消失,痛經(jīng)癥狀得到緩解或消失,同時子宮體積及宮腔面積縮小也有效地減少了月經(jīng)量。異位內(nèi)膜壞死后由于缺乏基底層的支持,已壞死的病灶不能重新生長,從而保證了治療后療效的穩(wěn)定性。本組27例患者子宮動脈栓塞術(shù)治療后痛經(jīng)緩解率100%(痛經(jīng)消失者占88.9%),子宮及病灶體積栓塞后6個月分別縮小53.8%和46.2%。

3.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥防治 子宮動脈栓塞后主要表現(xiàn)為栓塞綜合征：下腹部疼痛，發(fā)熱，尿頻、尿急、尿痛，陰道少量出血，惡心、嘔吐。下腹部疼痛主要是子宮動脈栓塞后造成的缺血，往往與栓塞程度成正比，術(shù)后對癥使用止痛劑，特別疼的可使用嗎啡針；發(fā)熱癥狀與栓塞后壞死吸收有關(guān)，對癥使用消炎痛栓；尿頻、尿急、尿痛與栓塞后子宮充血刺激膀胱有關(guān)，陰道少量出血可能與栓塞后子宮壁的滲出有關(guān)，一般無須特殊處理。但異位栓塞是難處理的并發(fā)癥，所以在子宮動脈造影時要仔細(xì)分析子宮動脈及其細(xì)小分支，有異常分支千萬要避開。另外，推注栓塞劑時要緩慢，并密切透視觀察，術(shù)中詢問患者的感受。文獻(xiàn)報告術(shù)后有可能出現(xiàn)子宮性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、泌尿系統(tǒng)損傷等[4]，但我們在隨訪中未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3.3 子宮動脈卵巢支栓塞及子宮動脈栓塞術(shù)的安全性 子宮腺肌病由子宮動脈供血,子宮動脈從髂內(nèi)動脈的臟支發(fā)出后,于接近子宮頸處發(fā)出陰道支至陰道,基本干沿子宮側(cè)緣上升至子宮底,分支營養(yǎng)子宮、輸卵管和卵巢,部分與卵巢動脈吻合[5]。由于子宮動脈卵巢支的解剖特殊性,栓塞時即使使用同軸導(dǎo)管技術(shù)也難以避開。故而栓塞過程中,栓塞劑應(yīng)混以對比劑,采用低壓流控技術(shù),全程透視下利用虹吸作用對病變栓塞。術(shù)中即使栓塞了卵巢分支,該側(cè)卵巢仍有卵巢動脈供血,對其功能并非摧毀性的[6]。有研究證明,單一的卵巢支栓塞不足以造成卵巢的缺血,同側(cè)的卵巢動脈會代償性地出現(xiàn)血流增加來供應(yīng)卵巢,且子宮動脈栓塞后性激素水平無明顯變化[7]。本組27例患者術(shù)后月經(jīng)能夠正常來潮,未見卵巢受損表現(xiàn)。因此，介入栓塞治療子宮腺肌病是安全有效的，應(yīng)該與傳統(tǒng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等供廣大患者治療時選擇。

圖1 右側(cè)子宮動脈造影

圖2 左側(cè)子宮動脈造影

圖3 栓塞后右側(cè)子宮動脈造影

圖4 栓塞后左側(cè)子宮動脈造影

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[6]郭文波, 楊建勇, 陳偉, 等. 子宮動脈栓塞術(shù)對子宮肌瘤、子宮腺肌癥治療若干問題初探[J]. 放射學(xué)實踐, 2001, 16(1): 243-245.

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