郭鵬 謝春明 楊敏玲 龐寧東

惡性膽道梗阻是臨床較常見的疾病，無法切除或不能耐受手術(shù)的惡性膽道梗阻患者，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)和支架置入術(shù)治療是一種較好的姑息性介入治療方法，進(jìn)一步行腫瘤血管化療灌注（栓塞）術(shù)對(duì)病因治療可作為治療的重要補(bǔ)充。本研究著重探討膽管引流術(shù)與動(dòng)脈灌注（栓塞）術(shù)對(duì)惡性梗阻患者生存期的影響。現(xiàn)將2006年～2008年共收治的67例惡性梗阻性黃疸患者的介入治療報(bào)道如下。

資料與方法

1.1 病歷資料

本組病例67例，男38例，女29例，年齡45~83歲，平均年齡59.7歲。所有患者均經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查證實(shí)為惡性梗阻性黃疸?；颊甙垂Ｗ柙蚣肮Ｗ璨课环诸惾缦卤?。臨床表現(xiàn)主要有全身瘙癢、皮膚鞏膜黃染，伴有不伴有肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。術(shù)前Child Pough分級(jí)，A組27例，B組38例，C組2例。

1.2 治療方法

術(shù)前3天起給予止血藥及維生素K等，并輔以必要的支持治療。術(shù)前半小時(shí)肌注654-2針10mg及杜冷丁50mg，觀察生命體征并作記錄。穿刺點(diǎn)選擇右側(cè)腋中線第9～11肋間隙，沿肋骨上緣進(jìn)針，針尖向第11胸椎下緣方向穿刺，至距離胸椎約2～3cm時(shí)停止進(jìn)針，拔出針芯，尾端接含有造影劑的注射器，在透視監(jiān)視下邊退針邊注射直至膽管顯影。手推造影劑造影，顯示膽管梗阻部位，送入超滑導(dǎo)絲，變換導(dǎo)絲頭端方向使之通過狹窄段，沿導(dǎo)絲送入Cobra導(dǎo)管，管頭過狹窄段后更換超硬導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲頭端位于十二指腸內(nèi)，退出導(dǎo)管，并用適當(dāng)直徑的球囊反復(fù)擴(kuò)張狹窄段。撤出球囊，送入支架釋放系統(tǒng)，準(zhǔn)確定位后在透視監(jiān)視下小心釋放支架。沿導(dǎo)絲送入外引流管，盡量使引流管側(cè)孔全部位于膽道內(nèi)。固定外引流管。術(shù)后給予止血、抗炎、保肝、利膽及對(duì)癥支持治療。動(dòng)脈化療灌注或栓塞術(shù)選在引流術(shù)后2～5周。采用Seldinger方法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管插至肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈，造影明確癌腫部位及其血供情況。有明確供血?jiǎng)用}者進(jìn)一步作超選擇插管化療或栓塞；無明確供應(yīng)腫瘤動(dòng)脈，則可在肝管動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈注化療藥物，一般用量為：卡鉑400mg，5-氟尿嘧啶500mg，絲裂霉素20mg，超液化碘油5～15ml，化療間隔時(shí)間為1個(gè)月。

1.3 觀察方法

檢測(cè)記錄術(shù)前3日內(nèi)血清總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的定量值，再記錄術(shù)后3~21天多次血清總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）定量檢查的其中一次（取最低一次），術(shù)前、后比較；按照是否放置支架將全部病例分為支架組和無支架組，記錄每一病例生存時(shí)間并計(jì)算均值；再按照是否行動(dòng)脈灌注（栓塞）術(shù)將全部病例分為化療灌注（栓塞）術(shù)組和未化療灌注（栓塞）術(shù)組記錄各自生存時(shí)間。

1.4 結(jié)果判斷方法

以術(shù)后3～21天血清總膽紅素（TBil）為指標(biāo)判斷療效。顯效：膽道梗阻解除，黃疸消退，TBil＜34.2μmol/L；有效：術(shù)后TBil＜術(shù)前膽紅素1/2，全身狀態(tài)改善；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。生存時(shí)間隨訪3～30個(gè)月，每?jī)稍码娫掚S訪一次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)術(shù)前、后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)資料t檢驗(yàn)。

結(jié)果

本組67例中，內(nèi)外引流管配合內(nèi)支架置入17例，單純內(nèi)支架置入9例，內(nèi)外引流管置入29例，外引流管置入12例，技術(shù)成功率100%。術(shù)后患者肝功能好轉(zhuǎn)。術(shù)后5例發(fā)生膽道感染，7例主訴腹部不適如憋脹、疼痛，3例膽汁引流不暢，黃疸指數(shù)時(shí)高時(shí)低，1例發(fā)生外引流管脫位，1例引流尚通暢，但膽紅素不降反升，一月后死于多器官功能衰竭，全部病例無一膽漏、胰腺炎、及支架移位。引流術(shù)后33例行化療灌注（栓塞）術(shù)，共83次，除死亡病例，所有并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理均得到控制。

2.1 療效

多數(shù)患者1～2周內(nèi)黃疸明顯減退，顯效17例，有效37例，無效13例（其中12例患者膽紅素有所下降，但未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)），有效率80.54%，治療前后血清膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶變化見表2。

表1 67例患者梗阻原因和梗阻部位分類Tab1 Classification of malignant obstructive jaundice in 67 cases according to the obstructive cases and the positions

表2 67例手術(shù)前、后血清膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶比較Tab.2 Comparison of TBil、DBil and ALT level among 67 cases before and after operation

2.2 行內(nèi)支架治療病例組26例，平均生存時(shí)間為14.7個(gè)月，僅行引流術(shù)治療病例組41例，平均生存時(shí)間為7.3個(gè)月，兩者比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

2.3 行動(dòng)脈化療灌注（栓塞）術(shù)的病例組33例，平均生存時(shí)間為14.5個(gè)月，而未行動(dòng)脈化療灌注（栓塞）術(shù)僅行引流術(shù)或放置內(nèi)支架的病例34例，平均生存時(shí)間為6.0個(gè)月，兩者也存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）

討論

惡性腫瘤引起的梗阻黃疸，往往全身情況較差，肝功能異常明顯。引起惡性梗阻性黃疸的原發(fā)病灶一般很難根治切除，手術(shù)切除率10.4%[1]。而經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)、支架植入術(shù)以其易于操作、安全準(zhǔn)確、不受梗阻部位限制等優(yōu)點(diǎn)[2]成為解除梗阻的主要方法。加之經(jīng)供血?jiǎng)用}插管介入化療對(duì)原發(fā)灶的控制，絕大多數(shù)患者的一般情況均可以不同程度好轉(zhuǎn)，黃疸、疼痛、發(fā)熱等情況明顯改善。

對(duì)于手術(shù)的并發(fā)癥。本組病例5例發(fā)生膽道感染，感染原因較多，血源性感染是術(shù)前膽道感染的重要原因，同時(shí)內(nèi)外引流術(shù)可能造成因胃腸道內(nèi)容物返流引起的逆行性感染；7例腹部不適，與穿刺次數(shù)過多有關(guān)；腫瘤進(jìn)展及惡液質(zhì)可引起膽汁引流不暢，黃疸指數(shù)時(shí)高時(shí)低；1例引流尚通暢，但膽紅素不降反升，一月后死于多器官功能衰竭，究其原因考慮可能為既有梗阻性又有肝細(xì)胞性的混合黃疸，所以雖然手術(shù)很成功，但病人全身狀況改善不明顯，總的病情無改觀，因此對(duì)于手術(shù)的并發(fā)癥，我們?nèi)孕杼岣呔瑁浞肿龊眯g(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真對(duì)病人評(píng)估，嚴(yán)格規(guī)范操作。

關(guān)于惡性阻黃患者的生存時(shí)間的研究，文獻(xiàn)報(bào)道差異很大。介入治療的結(jié)果有差別[3]。本組病例中平均生存時(shí)間為10.5個(gè)月，但是留置內(nèi)支架的病例平均生存時(shí)間為14.7個(gè)月，而單純引流術(shù)的病例平均生存時(shí)間只有7.3個(gè)月，說明內(nèi)支架與引流管相比，對(duì)延長(zhǎng)腫瘤患者的生存時(shí)間有一定意義。一方面內(nèi)支架自身的張力對(duì)腫瘤局部有壓迫作用，另一方面，支架留置后拔除了引流管，感染的機(jī)會(huì)大大減小，膽汁則又完全恢復(fù)生理走行，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與體液平衡均恢復(fù)正常。同時(shí)又驅(qū)除了患者對(duì)體表引流管的恐懼感，因此對(duì)于那些適合留置內(nèi)支架的病例，應(yīng)積極選擇留置內(nèi)支架。有關(guān)膽道金屬內(nèi)支架的治療國(guó)內(nèi)外亦有較多報(bào)道[4-7]，歸納起來留置內(nèi)支架的指征為：(1)充分引流后，患者的肝功能呈明顯恢復(fù)趨勢(shì)，且膽系感染得到控制；(2)外引流膽汁內(nèi)無連續(xù)性出血或出血見好轉(zhuǎn)，內(nèi)引流成功后關(guān)閉外引流患者無任何異常反應(yīng)；(3)關(guān)閉引流管24小時(shí)以上患者無異常反應(yīng)。嚴(yán)格選擇適應(yīng)證可能會(huì)有更好的治療結(jié)果。

對(duì)于充分引流后，后續(xù)治療可分為兩類：其一是動(dòng)脈化療灌注，其二是膽管腔內(nèi)照射放射治療或外照射放射治療。國(guó)內(nèi)有研究關(guān)于膽管內(nèi)照射放射治療及肝動(dòng)脈灌注抗癌藥治療肝門部膽管癌等，研究表明已取得了滿意的結(jié)果[8]。本組病例中，部分病例應(yīng)用了肝動(dòng)脈灌注（栓塞）術(shù)，從生存期統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，行動(dòng)脈化療灌注（栓塞）術(shù)的病例組平均生存時(shí)間為14.5個(gè)月，明顯優(yōu)于未行動(dòng)脈化療灌注（栓塞）術(shù)的病例組的6.0個(gè)月，說明動(dòng)脈化療灌注（栓塞）術(shù)在惡性阻黃的治療中占有重要地位，能夠延長(zhǎng)患者生存期。單純引流術(shù)或內(nèi)支架留置術(shù)畢竟對(duì)腫瘤生長(zhǎng)與代謝沒有影響，而抗癌藥物灌注對(duì)腫瘤細(xì)胞有一定的殺傷作用，特別是對(duì)于富血供的腫瘤療效很確切。

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