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        糖尿病下肢血管病變暨糖尿病足的介入治療臨床療效分析

        2010-05-31 04:28:00曹維軍高蕓梁世博董長江李博
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年5期
        關(guān)鍵詞:糖尿病足球囊造影

        曹維軍 高蕓 梁世博 董長江 李博

        糖尿病足是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果,最常見的是潰瘍,嚴(yán)重者需要截肢致死亡。糖尿病足的傳統(tǒng)治療方法是控制血糖、抗炎、改善血液循環(huán)、局部換藥等局部支持治療,恢復(fù)下肢血供,觀察潰瘍是否能較快愈合。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        2008年6月~2009年10月住院的糖尿病下肢潰瘍患者,男性13例,女性7例,年齡65.23±6.51歲,糖尿病病程14.25±7.38年,糖化血紅蛋白(HbA1C)12.1%±3.8%,下肢潰瘍按Wagner分級[1]:2級4例,3級8例,4機(jī)7例,合并有高血壓者14例,高脂血癥者10例,又增殖性視網(wǎng)膜病變者13例,微量白蛋白尿者15例,有周圍神經(jīng)病變者14例,合并感染的18例。排除血肌酐>150umol/L,心臟射血分?jǐn)?shù)<30%以下,有心功能不全Ⅱ級以上者及有高丙種球蛋白血癥者。DSA血管造影狹窄為節(jié)段性(狹窄長度<10厘米)及狹窄程度大于50%以上者行血管內(nèi)球囊成形術(shù)(PTA,其機(jī)理在于氣囊擴(kuò)張分離狹窄硬化的內(nèi)膜,同時(shí)破壞中膜平滑肌彈力層和膠原纖維,使動脈粥樣硬化斑塊斷裂,中膜伸展[7])或管腔內(nèi)支架植入術(shù)。保守治療組為同期住院未經(jīng)DSA檢查的糖尿病足患者。

        1.2 介入治療方法

        采用荷蘭PHILIPS CV15數(shù)字減影機(jī)。對糖尿病足患者先給予控制血糖、抗炎等初步治療。采用Seldinger’s穿刺技術(shù),經(jīng)過患者健側(cè)股動脈穿刺,逆行插管送入Cobra導(dǎo)管或豬尾巴導(dǎo)管至患者肢體動脈,分別對患側(cè)肢體的髂總動脈、髂外動脈、股動脈(股深動脈股淺動脈)、動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈及足背動脈等造影,并使步進(jìn)DSA(下肢血管一次成像)。對下肢節(jié)段性狹窄患者使用意大利INVATEC公司生產(chǎn)的Deep膝下球囊(直徑2~4毫米)血管球囊,壓力6~10atm進(jìn)行擴(kuò)張;對于嚴(yán)重狹窄者使用Palmaz球囊括張式支架及Intracoil纏繞型子膨脹支架。術(shù)后給予控制血糖、抗感染、抗凝、改善微循環(huán)和局部換藥等對癥支持治療,并于6個(gè)月后行血管造影對比觀察。

        2 療效評價(jià)

        2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件由計(jì)算機(jī)完成,均數(shù)用標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩樣本間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

        2.2 結(jié)果

        2.2.1 19例行介入治療患者的治療前血管狹窄情況

        11例(58%)有多部位血管狹窄,單個(gè)部位狹窄者以國動脈處多見。詳細(xì)情況見下表1。

        2.2.2 介入治療近期療效與保守治療的各項(xiàng)指標(biāo)比較

        19例適合并接受做介入治療的患者13例行血管內(nèi)球囊成形術(shù)(PTA),6例行管腔內(nèi)支架植入術(shù)??偛僮鲿r(shí)間為60~150分鐘。臨床療效明顯,術(shù)后足部皮膚溫度升高,血液供應(yīng)明顯改善,足背動脈搏動增強(qiáng)。通過改善微循環(huán)、控制感染、控制血糖、局部換藥等治療措施[6],肉芽生長快,糖尿病足部潰瘍愈合較快,近期療效令人滿意。6例術(shù)后有一過性疼痛,經(jīng)對癥處理后6~12小時(shí)消失。所有患者均未發(fā)生血腫、血管破裂或內(nèi)支架移位,遠(yuǎn)端血管血栓栓塞等并發(fā)癥。6個(gè)月后有8例復(fù)查DSA血管狹窄情況,明顯好轉(zhuǎn),管腔直徑大于正常管腔50%以上,血管內(nèi)血流通暢,未見再狹窄及閉塞情況。有3例原準(zhǔn)備截肢的患者,經(jīng)介入治療患肢血供恢復(fù),創(chuàng)面修復(fù)而取消截肢,避免致殘。經(jīng)血管內(nèi)介入治療與保守治療的患者比較,介入治療組病人住院時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間明顯縮短。

        2 討論

        糖尿病下肢血管病變分為大血管病變和非阻塞性微血管病變兩大類。糖尿病下肢潰瘍的原因是多方面的,主要是血管病變,神經(jīng)病變和感染。按病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。多數(shù)是混合性潰瘍,單純?nèi)毖蜕窠?jīng)性潰瘍很少見[1],大部分患者血糖控制不理想,糖化血紅蛋白處于高水平,且合并有糖尿病腎病及眼底視網(wǎng)膜病變等微血管并發(fā)癥。因此糖尿病下肢血管病變發(fā)生率高,下肢截肢率比正常高5~10倍[2]。

        糖尿病足血管的病變特點(diǎn)是范圍廣,病變多累計(jì)雙側(cè)數(shù)支動脈,并呈階梯形分布,外科手術(shù)難以處理較大范圍的病變,而介入治療更適合患者。一般情況下可行合適的經(jīng)皮血管腔內(nèi)溶栓術(shù)、血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)、血管腔內(nèi)支架植入術(shù)、激光血管成形術(shù)、粥樣斑塊切割術(shù)、下肢近距離放療、經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除術(shù)等,以保持血管的通暢性。但限于條件本組內(nèi)19例近心段、局限(狹窄長度小于10厘米)的鈣化性狹窄病變,且狹窄遠(yuǎn)段有缺血癥狀的患者采取了PTA及血管腔內(nèi)支架植入術(shù),臨床效果明顯,術(shù)后皮膚溫度升高,血供明顯改善,足背動脈搏動增強(qiáng),肉芽生長快,潰瘍愈合良好,患肢麻木、疼痛明顯改善,與保守治療組相比明顯縮短了住院日期,減輕了患者家屬的負(fù)擔(dān),且無明顯的并發(fā)癥發(fā)生。住院期間病人心理精神壓力明顯減輕,生活質(zhì)量有明顯提高,具有良好的社會效益。對醫(yī)院來說本方法縮短了住院日,減少了藥品比例,提高了經(jīng)濟(jì)效益。

        表1 19例介入治療患者治療前血管狹窄情況

        表2 介入治療組與保守治療組比較(±s)

        表2 介入治療組與保守治療組比較(±s)

        組別 n 年齡 Wagner分級 潰瘍愈合天數(shù) 住院天數(shù) 截肢率介入治療組 19 63.32±5.8 3.51±1.9 54.5±9.7 29.2±2.1 0%保守治療組 20 68.75±6.9 3.27±1.4 87.7±18.1 39.9±17.5 10%T值 0.447 2.267 2.209 P值 >0.05 <0.05 <0.05

        治療前

        治療后

        治療前

        治療后

        介入治療前應(yīng)充分評估病變部位、阻塞的性質(zhì)、長度已及介入路徑中的解剖異常,一般介入治療適合以下幾類病人:局灶性病變、彌漫性或多節(jié)段病變等。

        動脈造影為動脈狹窄或阻塞性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3],對糖尿病足的患者施行下肢動脈DSA造影,較其他方法能夠更早的、更準(zhǔn)確地了解血管的通暢情況(狹窄及閉塞程度、范圍等),步進(jìn)DSA技術(shù)由于曝光少、造影劑用量少且一次成像的特點(diǎn),它的運(yùn)用則拓展了對糖尿病足的適應(yīng)性。通過對下肢血管的DSA造影,能夠?qū)μ悄虿∽氵x擇治療方案有指導(dǎo)和參考意義[4,5],而介入治療由于微創(chuàng)、臨床療效顯著、安全、并發(fā)癥少等特點(diǎn),對部分糖尿病足的治療具有重要的意義。

        [1]許樟榮,糖尿病足病變診斷和治療[J].中國糖尿病雜志2001;9(3):180-183.

        [2]潘長玉,高妍,袁申元, 等.2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查[J].中國糖尿病雜志, 2001;9(6):323-326.

        [3]李彥豪.實(shí)用介入診療技術(shù)圖解[M].北京:科學(xué)出版社, 2002;357-359.

        [4]FagliaE, FavalesF, QuarantielloA, et al, Angiographc evaluation of peripheral erterial occlusive disease and its role as a prognostic determinant for major amputation in diabetic subjects with foot ulcer.Diabetes Care 1998 Aprl; 21(4):625-630.

        [5]楊建勇,陳偉. 介入放射學(xué)臨床實(shí)踐[M].北京:科學(xué)出版社,2002.

        [6]宋軍,糖尿病足38例治療分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2005;21(16):2162-2163.

        [7]張紀(jì)蔚,糖尿病下肢動脈缺血的介入治療[J]. 國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊, 2004; 24(5):320-322.

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