李天曉 李釗碩 王子亮 薛絳宇 白衛(wèi)星 李立

引言 腦缺血性中風與頸動脈狹窄的關系已十分明確[1],很多著名研究確立了頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）治療頸動脈狹窄疾病的“金標準”地位[2-3]，但很多日常工作中常見的CEA高危患者隨被治療卻被排除在這些研究之外，頸動脈支架成形術（Carotid artery stents, CAS）因諸多優(yōu)點被越來越多的患者接受，特別是治療高?；颊邥r，短期和長期也顯示了良好的效果[4]。我科從2005年1月至2008年10月共收治高?；颊?9例，現(xiàn)報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 根據(jù)臨床狀況和病變解剖學特點確定了“高?！睒藴剩瑥?005年1月至2008年10月我科共收治符合標準患者39例，其中男31例，女8例，年齡60～85歲，平均年齡為72，80歲以上3例。39例中28例診斷為腦梗塞，其余11例為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。11例TIA患者發(fā)作時有神經(jīng)功能缺失癥狀，間歇期無明顯癥狀；28例腦梗塞患者術前30天內梗塞18例，余10例30天內無癥狀加重。39例病人術前均行磁共振成像（MRI）檢查，其中10例有明確分水嶺梗塞。20例病人行頸部血管彩色多普勒檢查提示粥樣斑塊形成。39例均行全腦血管造影（DSA）。

入選的的高危因素分為臨床狀況和病變解剖學特點兩個方面。臨床狀況：高齡15例（年齡大于75歲），高血壓24例，冠心病9例（冠狀動脈搭橋術后術后1例，合并冠脈多支病變3例，心絞痛病史5例），心律失常6例（竇性心動過緩2例、Ⅰ度房室傳導阻滯3例、陣發(fā)性房顫2例），心功能不全病史2例，腎功能不全2例。胃潰瘍病史2例。病變解剖學特點：采用北美方法評價狹窄程度：70%～90%者33處病變，90%～95%者12處病變，≥95%者6處病變。狹窄位于單側27例，雙側12例，合并對側頸內動脈閉塞4例；頸總動脈串聯(lián)頸內動脈狹窄3例，頸內動脈與顱內血管呈串聯(lián)病變5例；合并椎-基底動脈狹窄或閉塞16例；合并鎖骨下動脈狹窄3例；合并腎動脈狹窄或閉塞2例；合并胸、腹主動脈夾層或動脈瘤2例；合并下肢血管狹窄或閉塞4例；合并顱內動脈瘤或者動靜脈畸形2例。

1.2 方法 術前藥物準備：聯(lián)合應用阿司匹林100mg/d、氯比格雷75mg/d(或者塞氯匹定500mg/d)術前至少三天；如為急診手術，根據(jù)患者公斤體重，氯比格雷300～450mg術前頓服。有高膽固醇血癥病史或者超聲提示粥樣斑塊不穩(wěn)定，每天加服他仃類藥物。術前2h經(jīng)靜脈持續(xù)泵入尼莫通，在不引發(fā)血壓降低的前提下以5ml/h泵入，同時監(jiān)控血壓不低于100/60mmhg。手術經(jīng)過：患者無特殊情況均采用右股動脈入路（本組一例因右股動脈處血腫形成改為左股動脈入路），病人能很好配合手術均采用局部麻醉，常規(guī)主動脈弓及全腦血管造影，判斷狹窄部位、程度、形態(tài)和狹窄供血區(qū)側枝循環(huán)情況，引入導引導管后團注肝素（0.5mg/kg）全身肝素化，每小時追加1000U。8F導引導管置于頸總動脈，在路徑圖引導下，將腦保護裝置通過病變狹窄段并在巖谷段釋放，沿導絲送入支架，造影復查支架的位置準確后釋放，再次造影確認殘余狹窄小于50%、無血管夾層、遠端栓塞等情況發(fā)生后回收并撤出腦保護裝置。部分病變狹窄嚴重估計不能通過腦保護裝置或者支架，可用小型號低壓球囊行預擴張，如果支架膨脹不滿意還可酌情行球囊后擴張。術中常規(guī)監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度。術后藥物應用：術后監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度變化。根據(jù)患者的情況，控制性降壓，維持血壓110～130/70～90mmhg以預防“過度灌注綜合征”；或者術中及術后血壓、心率明顯降低時，給予阿托品、多巴胺、擴容等對癥處理防治低灌注腦缺血事件發(fā)生。術后24h尼莫通可逐漸停用，血壓控制不理想時可改用尼莫通片劑40mg～60mg,每天3～4次，監(jiān)測血壓；低分子肝素根據(jù)體重0.4～0.6ml皮下注射，一天兩次，術后連用2～3天。阿司匹林聯(lián)合氯比格雷或者塞氯匹定，按術前用量至少應用6周，阿司匹林建議終身服用。

2 結果

我們對39例病人行支架成形術。所有手術均在局部麻醉下進行，1例術前診斷為竇性心動過緩，心率維持在55次/min左右，經(jīng)股靜脈置入臨時起搏器后行頸動脈支架置入。9例局部病變嚴重狹窄患者（狹窄率＞95%），估計腦保護裝置及支架通過困難，先使用3.0mm小直徑低壓球囊行預擴張，再行支架置入。所有病例均使用了遠端腦保護裝置，技術成功率100%，支架釋放后正常血管直徑均有明顯改善，5例支架膨脹不滿意又使用4.0mm或者3.0mm小直徑低壓球囊行支架后擴張直至滿意。術中及圍手術期并發(fā)癥情況：①腦過度灌注綜合征：本組病例發(fā)現(xiàn)明確過度灌注綜合征2例，1例早期患者左側頸動脈開口部次全閉塞合并對側頸動脈閉塞，術后即刻患側頭疼不適，神智漸模糊，血壓迅速上升，急診CT示“左側腦實質出血”，出院時遺留右側肢體肌力Ⅲ～Ⅳ級。1例病人支架后再狹窄且狹窄嚴重，串聯(lián)顱內大腦中動脈閉塞，周圍穿支動脈呈煙霧樣代償開放。術后24H突發(fā)頭疼，CT示“腦出血”，后死亡。②頸動脈竇反應：10例術中出現(xiàn)心率、血壓降低，迅速給予擴容、阿托品0.5mg靜脈推注,8例很快恢復正常，2例出現(xiàn)持續(xù)性心率、血壓偏低但患者無明顯腦供血不足的癥狀及體征，2例均多次給予阿托品靜推，并加用多巴胺持續(xù)靜脈泵入維持血壓于110/70mmhg以上，1例術后第三天痊愈，1例術后突發(fā)急性心衰，積極對癥處理后完全緩解。③缺血性腦血管事件：1例左側頸內動脈70%狹窄串聯(lián)大腦中動脈M1段閉塞，術后出現(xiàn)右側肢體無力，持續(xù)小于24小時后完全緩解；其余患者圍手術期及隨訪半年后均未發(fā)現(xiàn)明顯支架相關的缺血性腦血管事件發(fā)生。④消化道出血：本組病例未發(fā)現(xiàn)典型消化道大出血病人，1例患者術后出現(xiàn)牙齦出血點及痰中帶血絲，檢查血小板聚集功能及凝血功能，未見明顯異常，考慮為牙齦局部炎癥所致，未停用抗血小板藥物，加用抗生素及抑制胃酸分泌藥物，痰中血絲逐漸消失。⑤穿刺局部并發(fā)癥：1例出現(xiàn)穿刺局部血腫形成，行彩色多普勒檢查排除假性動脈瘤，局部加壓包扎、臥床制動后痊愈。隨訪：術后隨訪1年，TIA癥狀患者未再次發(fā)作，腦梗塞病人頭暈、肢體無力、言語不清癥狀均有顯著改善。

復雜病例結果：1例雙側頸動脈嚴重狹窄合并雙側椎動脈閉塞，相隔2周分次行低壓球囊預擴張后釋放支架，術后癥狀及體征均有改善（魏海波）。1例單側病變合并雙側椎動脈及基底動脈重度狹窄，1次對治療多支血管，術后恢復好（張少年）。1例對側頸動脈閉塞合并冠脈3支中重度病變，同時右側椎動脈閉塞，充分術前準備后行頸動脈支架置入，術后恢復良好，未出現(xiàn)心臟及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。1例右側頸動脈開口狹窄70%串聯(lián)顱內大腦前動脈閉塞，同時左側頸動脈狹窄90%串聯(lián)顱內大腦中動脈M1段次全閉塞，兩側M1段穿支血管均呈煙霧狀代償擴張，僅治療左側責任病變，術后恢復良好（賈順清）。1例左側頸動脈開口狹窄60%串聯(lián)顱內虹吸部狹窄80%,同時右側頸內動脈開口狹窄70%串聯(lián)虹吸部50%狹窄，同時合并左側椎動脈狹窄70%，根據(jù)患者主訴僅治療左側串聯(lián)病變，顱內使用Wingspan自膨脹支架，術后恢復好，肢體無力癥狀未再發(fā)作（葛建軍）。1例以蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，造影時發(fā)現(xiàn)基底動脈寬頸動脈瘤、右頸內動脈開口狹窄70%合并兩側椎動脈開口狹窄，同時合并左側頂葉動靜脈畸形，先行顱內動脈瘤介入栓塞治療；三個月后出現(xiàn)肢體無力、視物不清，3處病變分別行支架置入，恢復良好。（王清杰）。

3 討論

關于治療頸動脈硬化狹窄性疾病，早已證實CEA較藥物有明顯的優(yōu)勢，美國最大的兩個研究（NASCET研究和ACAS研究）報道的30天死亡率分別只有0.6%和0.1%。[2-3]但是，由于完成這種大規(guī)模、大樣本的研究需要解決非常多的困難，參加的醫(yī)院、醫(yī)生和病人得到非常嚴格的限制，臨床中很多經(jīng)常遇到、存在手術高風險的患者雖然得到治療卻并未被納入研究和隨訪序列。此類“高?；颊摺钡牟l(fā)癥率實際上高于相關報道。[5]1977年CAS首次應用于治療頸動脈狹窄疾病，因較短的術后恢復時間、較少的痛苦、更低的麻醉要求和更低的心肺并發(fā)癥等諸多優(yōu)點，CAS被越來越多的患者接受，尤其對于CEA高?；颊咂鋺们熬案豢春谩?/p>

關于高?；颊叩臉藴尸F(xiàn)在仍沒有一個非常明確具體的限定，我們根據(jù)自己的經(jīng)驗及相關的研究報道將其分為全身狀況和病變解剖學特點兩個方面。前者常包括：高齡、惡性高血壓、合并心臟系統(tǒng)疾病（冠心病、心率失常、充血性心衰）、合并消化系統(tǒng)疾?。ㄎ笣?、消化道出血）、合并腎臟疾?。甭阅I衰）；后者常包括：病變呈重度狹窄、顱內外串聯(lián)病變、雙側頸動脈狹窄、對側頸動脈閉塞、合并出血性病變（顱內動脈瘤或者動靜脈畸形）、合并外周血管病變。這些高危因素在日常工作中經(jīng)常遇到，只有充分考慮其影響才能客觀的評價CEA和CAS的真實療效，才能進一步降低術中及術后并發(fā)癥率。

高齡是最重要的高危因素之一。因為隨著年齡增長，病變不斷進展，病情逐漸復雜，但同時，機體各臟器功能及對手術的耐受力卻呈下降趨勢。高齡幾乎能影響所有其他高危因素?？赡芤驗閷W習曲線等多種原因，回顧關于CAS在高齡患者中應用的相關研究，早期報道多認為圍手術期內主要終點事件（卒中、死亡、心肌梗塞）在年輕患者和高齡患者之間有顯著差別，但影響最終結論的主因是小卒中的差別；[6-7]近來的研究多認為兩者無差別。ChiamPTeatl報道（2008年9月）142名平均年齡83.2歲CAS患者30天圍手術期總卒中及死亡率為3.3%（無死亡病例）。[8]本組15例高齡病人隨訪中均未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

合并心臟系統(tǒng)疾病也是手術存在高風險的重要標志。Hofmann R報道：CAS同時行冠脈造影的444名患者中，冠脈單只、雙只、三只及左前降只主干病變的分別為17%、15%、22%、7%；并且16%的患者盡管沒有冠脈明顯狹窄，卻有明確的冠脈疾病病史。同時，有明顯冠脈狹窄的258名患者中只有39%有冠心病癥狀。[9]這一方面印證了動脈粥樣硬化常常同時影響心腦血管；另一方面，正是這種高危患者還大部分（61%）未出現(xiàn)過冠心病的癥狀；同時，NASCET研究中卒中及死亡總率為5.8%，但是，Sundt報道合并有冠狀動脈狹窄的患者發(fā)病及死亡率卻高達18%。[10]發(fā)生率高，自然預后差，兩者均要求CAS術前應該充分評估心血管狀況。治療方面，是一次同時處理頸動脈和冠狀動脈還是分次手術，爭論一直不斷。盡管有報道顯示同時行CEA及CABG手術有較好的安全性，但是圍手術期并發(fā)癥仍有8～18%。對于此類病人，CAS較CEA有諸多的優(yōu)勢：①術后可以繼續(xù)使用抗血小板藥物；②如果術中突發(fā)急性心肌梗塞，導管可以迅速到位行溶栓或球囊成形術，避免出現(xiàn)嚴重后果；③術后較短的臥床時間可以降低肺栓塞、充血性心衰及繼發(fā)心梗的可能性。來自美國的一項最新報道（2008年9月）：27，084名此類聯(lián)合病變患者均進行了冠狀動脈搭橋手術（coronary artery bypass grafting，CABG），不過一組在手術前先行CAS，另一組手術同時行CEA，兩組在住院期間的死亡率相似(5.2% vs 5.4%)，然而無論是圍手術期卒中率還是卒中率及死亡率總率，前者均較后者明顯減少，并且差異還有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。[11]來自歐洲的另一項最新研究（2008年10月）也報道了相似的結果。[12]本組中有1例患者對側頸動脈閉塞合并冠脈3支及左降支主干中重度病變，同時還合并右側椎動脈閉塞，充分術前準備后行頸動脈支架置入，術后恢復良好，未出現(xiàn)心臟及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

患者男性，59歲，以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”入院。圖A：造影時發(fā)現(xiàn)基底動脈寬頸動脈瘤。圖B：同時合并左側頂葉動靜脈畸形。圖C：行顱內動脈瘤介入栓塞治療。圖D、圖E、圖F：右頸內動脈開口狹窄70%合并兩側椎動脈開口狹窄，未處理。圖D、圖E、圖內黃色線框：3個月后出現(xiàn)肢體無力、視物不清，3處病變分別行支架置入，恢復良好。

低血壓及心動過緩也是CAS的重要危險因素，最大風險就是術中及術后不穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)繼發(fā)引起惡性心臟病事件，阿托品和血管緊張素藥物的應用有效的降低了該并發(fā)癥的風險。但是，臨床中其常有兩種發(fā)作形式：發(fā)病急但需要升壓藥物支持的時間短，發(fā)病相對緩但需要藥物支持的時間長。前組患者常有一個更高比例的心梗病史，有研究報道冠狀動脈病變能增加頸動脈竇的敏感性可能解釋這一現(xiàn)象[13]，Mlekusch 也報道了術前有冠脈血管病變與術后低血壓的相關性。[14]而后組常見于老年女性患者，需要升壓藥物支持的時間常大于24小時。如前所述，高齡是CAS的重要危險因素，跟年齡相關的頸動脈竇功能下降、更低的血容量、血管自動調節(jié)功能下降及慢性心臟功能不全都能部分解釋該現(xiàn)象的原因。發(fā)作形式不同需要手術策略及術后管理的重點就不同。本組中1例73歲女性患者，術前有心梗病史，術后出現(xiàn)持續(xù)性心率、血壓偏低但患者無明顯腦供血不足的癥狀及體征，多次給予阿托品靜推，并加用多巴胺升壓，但術后第三天突發(fā)急性心衰，積極對癥處理同時加用營養(yǎng)心肌藥物，出院時完全恢復。

病變解剖學特點方面，諸多高危因素中可能以病變重度狹窄（狹窄率＞80%）發(fā)生率最高。早有研究報道了狹窄程度與同側卒中之間有直接的關系，非閉塞性狹窄程度越重其解除狹窄后收益越大，[15]但是，越重的狹窄程度手術風險也越大。一方面，現(xiàn)在針對重度狹窄共識的手術策略是先用低壓球囊對病變行預擴張，然后使用腦保護裝置并釋放支架，此過程中影響手術成功與否的關鍵就是導絲能否安全通過病變狹窄段，太軟的導絲順應性差不易通過，而太硬的導絲容易通過但也容易損傷斑塊表面，繼發(fā)急性血栓形成甚至血栓脫落引起遠端栓塞性事件，同時重度狹窄的斑塊往往需要多次擴張才能達到滿意效果，而這種對頸動脈竇的反復刺激，出現(xiàn)低血壓的風險更大。另一方面，重度狹窄改善后，腦血流灌注突然增加，如果超出血管自身調節(jié)功能的限度，就會出現(xiàn)嚴重的高灌注綜合征（hyperperfusion synirom, HS）并發(fā)癥。本組有1例早期病例，左側頸動脈開口部次全閉塞合并對側頸動脈閉塞，術后即刻患側頭疼不適，神智漸模糊，血壓迅速上升，急診CT示“左側腦實質出血”，出院時遺留右側肢體肌力Ⅲ～Ⅳ級。后來的5例狹窄超過95%的患者均未出現(xiàn)HS。

關于顱內外串聯(lián)病變的報道很少，Kappele稱串聯(lián)病變是藥物保守治療頸動脈狹窄的獨立危險因素，CEA較藥物治療有明顯優(yōu)勢。[16]但是，一些研究認為其是CEA的相對禁忌證。[17]近來，介入方法治療高危頸動脈患者取得理想療效的同時，其在顱內動脈狹窄疾病中的應用也得到飛速發(fā)展，尤其是近幾年顱內狹窄專用自膨脹支架的使用，治療串聯(lián)病變的安全性和有效性將進一步提高。鑒于對腦血流灌注的認識，以及Guppy[17]根據(jù)模型確定的串聯(lián)病變中起主要影響的是管腔較小病變的理論，我們的經(jīng)驗是顱外頸動脈病變要積極處理。因為，無論腦梗塞是由低血流量、血栓形成還是栓塞引起，都與粥樣斑塊有關，如果顱外病變是主因，當然要處理；但是如果顱內病變是主因，僅僅處理顱外病變改善腦血流的影響太小，[17]同時，僅對顱外病變行球囊擴張而不使用支架，一方面出現(xiàn)夾層后仍要使用支架，另一方面支架通過時也容易引發(fā)遠端栓塞事件，使用串聯(lián)支架安全性更高。但是，這種治療策略的最大風險就是引起HS，術后要嚴密監(jiān)測、常規(guī)使用尼莫通控制性降血壓。本組病例出現(xiàn)的1例HS并發(fā)癥患者，分析原因可能與患者呈一種特殊的串聯(lián)病變特點，顱外病變支架后再狹窄且狹窄嚴重，顱內大腦中動脈閉塞，周圍穿支動脈呈煙霧樣代償開放，同時同側腦實質有新發(fā)梗塞，不得不處理，但長期的高血壓及嚴重狹窄使血管自動調節(jié)功能受損，煙霧狀穿支血管的調節(jié)功能有限，盡管已充分降壓，但仍超出血管自動調節(jié)功能的極限出現(xiàn)惡性結果。本組其余串聯(lián)病變患者術后均恢復良好。

治療雙側頸動脈狹窄患者，相對安全有效的策略是分步行頸動脈支架成形術，主要的考慮就是避免同時對雙側頸動脈竇刺激和腦灌注突然增加過多，降低并發(fā)癥率。最新的研究（2008年6月）報道了47個中心78例雙側狹窄患者，30天后行對側頸動脈支架治療，主要終點事件（24小時內非Q波心梗，術后30天內心梗、卒中或死亡，30天后同側卒中或死亡）發(fā)生率為5.8%，并且與單側CAS相比無統(tǒng)計學意義。[18]而較前也有相似樣本量的報道認為同時或者間隔24小時治療對側狹窄也有很好的結果。[19]本組12例雙側狹窄，5例處理了雙側狹窄，1例同時處理，4例分次處理，均無不良事件發(fā)生。合并對側閉塞4例，術后亦恢復良好。

頸動脈狹窄合并顱內動脈瘤或動靜脈畸形在臨床上少見，但是病情復雜、手術風險極大，特別是有出血性病史，因為從理論上講存在治療矛盾：頸動脈重度狹窄導致遠端腦灌注下降，但對于預防腦動脈瘤破裂“低灌注壓”有明顯的保護作用；CAS能引起動脈瘤內血流動力學改變，促發(fā)其破裂。同時，針對預防動脈瘤破裂的“控制性降壓”可能進一步加重頸動脈狹窄引起的遠端腦灌注下降，引起腦缺血性事件?；仡檱鴥韧馕墨I，重度頸動脈狹窄合并顱內動脈瘤的血管內治療報道甚少，但NASCET試驗的亞組分析卻提供了令人振奮的結果，其認為未破裂腦動脈瘤患者對CEA有很好的耐受性。[20]但本組中2例患者均有出血病史，1例手術中先行椎動脈支架置入、后行頸內動脈球囊擴張及支架置入，最后栓塞動脈瘤；1例以蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，造影時發(fā)現(xiàn)基底動脈寬頸動脈瘤、右頸內動脈開口狹窄70%合并兩側椎動脈開口狹窄，同時合并左側頂葉動靜脈畸形，先行顱內動脈瘤介入栓塞治療；三個月后出現(xiàn)肢體無力、視物不清，3處病變分別行支架置入，恢復良好。

CAS是治療頸動脈硬化狹窄疾病合適的選擇，尤其對于高?；颊呋颊撸淞己玫陌踩?、確切的療效得到充分肯定，但確定更完備的高危因素并對其量化評價仍需要進一步研究。

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