張剛 鄧鋼 劉燕燕

胃-食管反流(GER)系指胃內(nèi)容物反流入食管的病理狀態(tài)，其發(fā)生與食管下段括約肌壓力下降以及胃食管屏障壓下降等因素有關(guān)[1]。胃-食管返流?。℅ERD）的診斷表現(xiàn)有過(guò)多胃食管反流的癥狀。X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)食管下段黏膜皺襞增粗、不光滑或可見(jiàn)狹窄、龕影，食管蠕動(dòng)減弱等，觀察食管的運(yùn)動(dòng)功能，顯示胃食管反流及運(yùn)動(dòng)異常，頭低位時(shí)可能顯示胃內(nèi)鋇劑向食管反流。胃酸分泌過(guò)多是否加重胃-食管反流?。℅ERD）尚不清楚。為此，本研究旨在評(píng)價(jià)巧克力誘導(dǎo)胃酸分泌量增加對(duì)胃-食管反流的影響。

1 研究資料

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年3月-2010年2月間A組50例健康志愿者，男性32例，女性18例，年齡25～58歲，平均46.5歲，均無(wú)胃-食管返流?。℅ERD）。B組50例胃-食管返流病（GERD）患者，男性30例，女性20例，年齡23～59歲，平均47.5歲。所有受試者于胃酸分泌試驗(yàn)前2周停用任何抑制胃酸藥物。接受胃酸分泌試驗(yàn)（誘導(dǎo)前）和巧克力誘導(dǎo)胃酸分泌試驗(yàn)（誘導(dǎo)后），對(duì)胃酸分泌和胃-食管返流病的影響結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2 檢測(cè)儀器 WY-1胃液分析儀；島津D-Vision多功能平板胃腸機(jī)，便攜式pH記錄儀。

2 研究方法

2.1 方法：兩組受試者均常規(guī)禁食12小時(shí)，準(zhǔn)備服產(chǎn)氣粉1～2包（1包/3克）、180%～200%w/v的硫酸鋇約400m l、曖白開水約180m l分三個(gè)階段檢查，第一階段：用180%～200%w/v的硫酸鋇約200m l做食道、胃、十二指腸的常規(guī)檢查，在檢查過(guò)程中觀察食管、胃、胃食管的返流情況并點(diǎn)片，特別是翻身時(shí)胃食管的返流情況。第二階段：立位，服產(chǎn)氣粉一包，接著一次性服完剩余180%～200%w/v的硫酸鋇約200m l，快速倒床后分別在臥位、頭低腳高位使患者仰臥右前斜位，使鋇液聚積在胃泡后，讓患者自主緩慢向右轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，透視監(jiān)視鋇液流向，一般轉(zhuǎn)至左側(cè)軀體抬高30ο～40ο時(shí)即可，如鋇劑逆流人食管則拍片，如未見(jiàn)鋇劑進(jìn)人食管將病人轉(zhuǎn)至俯臥位，可重復(fù)進(jìn)行2～3次，必要時(shí)輔以深呼吸動(dòng)作。第三階段：吸水試驗(yàn)，當(dāng)臨床懷疑胃食管返流性存在且有相應(yīng)的臨床癥狀，而上述二個(gè)階段檢查胃食管返流為陰性時(shí)可作吸水試驗(yàn)。

表1：兩組的受試者巧克力誘導(dǎo)前后胃酸分泌和GER 陽(yáng)性率比較

2.2 胃食管返流診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線表現(xiàn)為早期食管中下段輕微痙攣性改變，進(jìn)展期表現(xiàn)為管壁粗糙，糜爛，可見(jiàn)小星芒狀龕影，管壁邊緣呈小鋸齒狀。黏膜肥厚、紊亂。食管蠕動(dòng)正常。凡在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)鋇液返流至食管內(nèi)，鋇柱寬度達(dá)1cm以上，持續(xù)達(dá)1分鐘以上者，或5分鐘內(nèi)返流次數(shù)達(dá)3次以上者，或見(jiàn)鋇液返流后作2次吞咽動(dòng)作（吞咽間隔為20秒）未能廓清者，胃食管返流診斷即成立，表明有病理性返流。若返流的鋇柱寬度小于1cm，迅速自行廓清或吞咽動(dòng)作后迅速廓清者，則均屬生理性返流。

3 結(jié)果

胃-食管返流?。℅ERD）的臨床表現(xiàn)，燒心，胸痛，GER陽(yáng)性等。兩組的受試者巧克力誘導(dǎo)前后胃酸分泌和GER陽(yáng)性率比較，見(jiàn)表1。

4 討論

胃-食管反流性疾病(GERD)是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，發(fā)病機(jī)制主要是抗返流防御機(jī)制減弱和返流物對(duì)食管黏膜的攻擊共同作用的結(jié)果。返流物中以H+對(duì)食管黏膜的損害最為強(qiáng)烈[2]。胃食管返流性病分為有食管炎癥的RE和無(wú)食管炎癥的非糜爛性RE兩類。后者也稱內(nèi)鏡陰性的胃食管返流性疾病，在近年胃食管返流病中所占比例有增加的趨勢(shì)，其活檢往往有組織學(xué)異常，因此必須引起高度重視，以防Ba r rett食管等并發(fā)癥發(fā)生。很多學(xué)者仍然認(rèn)為，胃食管返流病，返流性食管炎，Barrett是一個(gè)自然發(fā)展的病程。所以對(duì)胃食管返流病，尤其是NERD的早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和人群篩選對(duì)食管腺癌的預(yù)防顯得尤為重要。

胃腸道造影作為一種無(wú)創(chuàng)，操作簡(jiǎn)單的診斷方法，無(wú)疑對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)和人群的大規(guī)模普查和篩選起到重要的作用。胃腸道造影對(duì)胃食管返流病的診斷原理主要是在透視下發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物（主要是造影劑）返流的直接證據(jù)[3]。影像透視狀態(tài)下胃內(nèi)容物返流的因素很多，主要有以下幾種∶①胃內(nèi)容的多少在正常情況下，胃內(nèi)容物越多，就越容易在透視下觀察到返流。②胃內(nèi)容物的成分 胃內(nèi)容物的成分，胃酸越多，就越容易引起返流，胃酸返流至食管下端，還可以引起食管下端的痙攣，在一定的條件下，透視中可以捕捉到這種痙攣的影像表現(xiàn)。③病人體位 病人體位也是影像食管返流程度的重要因素，實(shí)驗(yàn)表明，病人仰臥角度越大，越容易受到重力影響引起胃內(nèi)容物返流。④LES基礎(chǔ)壓力，現(xiàn)已證實(shí)LES作為抗返流屏障起著重要作用。有學(xué)者研究表明，LES基礎(chǔ)壓力低是GERD的重要發(fā)病機(jī)制之一，一過(guò)性食管括約肌松弛(T LESR)經(jīng)常伴有酸返流的發(fā)生，但G rossi等對(duì)GERD患者與志愿者的對(duì)照研究認(rèn)為，一過(guò)性食管括約肌松弛并非總是伴有酸返流的發(fā)生，前期試驗(yàn)表明在多數(shù)情況下，這種返流隨著胃酸的增多幾率增加。Peh livanov[4]等利用食管測(cè)壓和HFIUS對(duì)15例GERD患者進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)20次與酸返流相關(guān)的燒心中發(fā)生持續(xù)性食管收縮(Sustained esophageal contraction SEC) 現(xiàn)象13次，20次與酸返流無(wú)關(guān)的燒心中SEC發(fā)生15次，持續(xù)性食管收縮增大了我們?cè)谕敢暊顟B(tài)下捕捉到這種狀態(tài)提供了可能。

GERD在西方國(guó)家中發(fā)病率為9～23%[5]。我國(guó)尚未見(jiàn)到準(zhǔn)確發(fā)病率的資料，但有報(bào)道，約占內(nèi)鏡檢出率的1.5%。近年來(lái)的研究表明，GER是由多種因素作用所致，其中最主要的因素是食管下段括約肌松弛、食管下段括約肌壓力低下或缺乏，或者是這兩種因素共同的作用。我們的實(shí)驗(yàn)觀察了GER與胃酸分泌的關(guān)系。結(jié)果表明，健康者的GER與胃酸分泌的高低沒(méi)有一定關(guān)系，說(shuō)明GERD雖然是一種與胃酸相關(guān)的疾病，但不伴隨胃酸分泌增多，與胃酸分泌增加并不相關(guān)。但GERD患者在胃酸分泌增多時(shí)GER的陽(yáng)性率明顯增高，胃酸分泌增多是GERD的誘發(fā)因素之一。本文資料亦表明健康者和GERD患者兩組誘導(dǎo)后燒心、反酸癥狀明顯高于誘導(dǎo)前，結(jié)果相比有顯著性差異。

由于返流性食管炎有典型的臨床表現(xiàn)，燒心，胸痛等，可以認(rèn)為，臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)為胃酸分泌最多的時(shí)刻，也是X線檢查的最佳時(shí)機(jī)，在胃酸基礎(chǔ)分泌明顯增大的情況下，在一定的合理體位的配合下，在透視下觀察到返流現(xiàn)象或者食管收縮痙攣的可能性，要比胃酸基礎(chǔ)分泌低下觀察到返流現(xiàn)象的可能性大大增加，這為我們實(shí)現(xiàn)用上消化道造影的方法診斷胃食管返流病提供了理論依據(jù)[6]?？Х?、茶、巧克力、薄荷、洋蔥、大蒜等可刺激酸的分泌，降低食管下段括約肌壓力，這些從理論上來(lái)說(shuō)，都可以作為刺激胃酸分泌的良好誘導(dǎo)物，其中巧克力作為一種固體食物，咀嚼后易于消化，比其他幾種液體物質(zhì)更適合做為胃酸分泌的誘導(dǎo)物。

傳統(tǒng)的胃腸道造影方式之所以敏感性和特異性低，是因?yàn)樵煊盁o(wú)法捕捉到胃內(nèi)容物進(jìn)入食管那一刻的直接返流征象和在發(fā)生食管返流時(shí)無(wú)法判斷是生理性返流還是病理性返流。我們用人為的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)控制胃食管返流的時(shí)機(jī)和程度，無(wú)疑將大大增加在造影劑捕捉到這種返流的幾率，提高其敏感性，大大提高胃腸道診斷該疾病的特異性。

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