董進(jìn)文 廖順明 路融 萬志兵 王坦新

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床上的一種常見病和多發(fā)疾病，罹患者痛苦大，致殘率高。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，患者痛苦大，恢復(fù)期長，術(shù)后并發(fā)癥較多；經(jīng)皮微創(chuàng)介入治療方法是近年來治療腰椎間盤突出癥的一種行之有效的治療方法，其中膠原酶髓核化學(xué)溶解術(shù)以及臭氧消融術(shù)是目前臨床上應(yīng)用比較廣泛且臨床效果較為理想的介入治療技術(shù)。但單一的應(yīng)用一種介入治療技術(shù)都存在適應(yīng)證范圍有限，優(yōu)良率不高及存在不同并發(fā)癥的缺點(diǎn)。我院自2007年10月份起，開展了在C形臂導(dǎo)引下盤內(nèi)注射臭氧(O3)聯(lián)合膠原酶盤外注射及單獨(dú)盤內(nèi)注射臭氧治療腰椎間盤突出癥各90例，對(duì)兩組的臨床治療效果進(jìn)行了比較，取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者180例,男121例,女59例,年齡21-78歲,平均49.5歲。所有患者均經(jīng)CT或MRI并結(jié)合臨床確診為腰椎間盤突出癥，半數(shù)病例均經(jīng)過牽引、推拿或按摩等保守治療后無效的患者。其中腰椎間盤突出位于L 3-4者10例,L 4-5者130例, L5-1者40例；包容性腰椎間盤突出98例，非包容性腰椎間盤突出82例。所有患者均有典型的腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)腿抽搐牽涉痛,同時(shí)伴有大腿內(nèi)側(cè)或小腿外側(cè)的感覺區(qū)域麻木等癥狀，直腿抬高和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。

1.2 材料 膠原酶(600u/支)為上海喬源未邦醫(yī)有限公司生產(chǎn);醫(yī)用臭氧發(fā)生器為德國赫爾曼公司生產(chǎn)。

1.3 方法 術(shù)前抗過敏治療,按常規(guī)手術(shù)操作規(guī)程，術(shù)前30m in給予靜脈推注50%葡萄糖注射液20m l+地塞米松5m g以防止過敏反應(yīng)。

1.3.1 臭氧盤內(nèi)注射及盤外膠原酶注射術(shù) 患者取俯臥位，局部皮膚消毒,鋪消毒巾。2%利多卡因局麻后，取無菌18G穿刺針，腰3-4、4-5椎間盤突出者，在病變椎間隙正中旁開8-10cm進(jìn)針,針與軀干矢狀面成40-45ο角，腰5-骶1椎間盤突出者則針尾向頭側(cè)傾斜15-25ο角進(jìn)針。針刺椎間盤的理想位置是正位透視時(shí)針尖位于椎間盤中,側(cè)位透視時(shí)針尖位于椎間盤正中且稍偏后。將濃度為50u g/m l的O310-20m l,緩慢分次注入,觀察15-20分鐘無不良反應(yīng)后，后退穿刺針至責(zé)任椎間孔的上1/3與2/3交界處,正位透視針尖位于椎弓根的內(nèi)側(cè)緣。經(jīng)負(fù)壓測試初步認(rèn)定針尖位于硬膜外間隙,再用非離子型造影劑1m l做硬膜外椎管造影。造影劑在椎體后緣椎管內(nèi)呈線狀或窄帶狀影即證明針尖位于硬膜外腔。為了嚴(yán)防穿刺過程中刺破硬脊膜囊而造成膠原酶滲漏蛛網(wǎng)膜下腔，宜再次經(jīng)穿刺針注入利多卡因4m l做脊麻試驗(yàn)，觀察15-20分鐘，脊麻試驗(yàn)陰性后，再用4m l生理鹽水稀釋的1200u膠原酶緩慢注入到突出物周圍的硬膜外腔。拔出穿刺針,局部貼附創(chuàng)可貼，讓患者患側(cè)向下側(cè)臥或腹臥位8h。

表2 臭氧聯(lián)合注射膠原酶與單獨(dú)注射膠原酶治療腰椎間盤并發(fā)癥發(fā)生比較

1.3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按改良后的M acn ab標(biāo)準(zhǔn)[1]。優(yōu)∶直腿抬高試驗(yàn)＞70°,痛疼消失,肢體感覺正常,脊柱側(cè)彎消失,活動(dòng)正常。良∶直腿抬高試驗(yàn)＞70°,偶有疼痛及麻木,活動(dòng)不受限?？伞弥蓖忍Ц咴囼?yàn)較前增高,但＜70°,常有疼痛,活動(dòng)受限。差∶直腿抬高試驗(yàn)及疼痛均無改善。

2 結(jié)果

兩組患者治療優(yōu)良率分別為91.11%和73.33%，其中聯(lián)合用藥組：優(yōu)66例（70%），良19例（21.1%），可5例（5.5%），差3例（3.3%）；膠原酶組：優(yōu)48例（53.3%），良18例（20%），可16例（17.8%），差8例（8.9%）。兩組間優(yōu)良數(shù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)卡方檢驗(yàn)P＞0.05，無顯著性差異。

3 討論

膠原酶和臭氧治療腰椎間盤突出癥是近年來臨床上應(yīng)用廣泛且治療效果較為理想的介入微創(chuàng)技術(shù)，其治療腰椎間盤突出的機(jī)理迥異，膠原酶能特異性的結(jié)合椎間盤組織中的Ⅰ型或Ⅱ型膠原蛋白，使之緩慢的崩解吸收，使突出物回縮而減輕或消除對(duì)神經(jīng)根的壓迫癥狀；而臭氧具有強(qiáng)氧化特性，其被注入椎間盤后可迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低水分丟失，發(fā)生變性、干涸、壞死及萎縮，使椎間盤減容而壓力迅速降低而突出的髓核組織回縮，減少對(duì)神經(jīng)根的壓迫和由壓迫而引起的靜脈淤血，改善局部微循環(huán)，增加氧的血供并擴(kuò)張血管、改善靜脈回流，從而達(dá)到對(duì)疼痛的明確治療。

臨床上單獨(dú)應(yīng)用膠原酶和臭氧治療腰椎間盤突出雖都有較好的治療效果，但使用過程中均有治療優(yōu)良率不高及并發(fā)癥較多等弊端。相關(guān)的研究已證實(shí)盤內(nèi)或盤外注射膠原酶的對(duì)治療腰椎間盤的治療效果沒有顯著性差異[1]，目前臨床術(shù)式大多都采用了盤外注射法；這是因?yàn)闃?gòu)成椎間盤成分的纖維環(huán)是一個(gè)半透膜，盤外注射膠原蛋白酶后藥液可透過半透膜進(jìn)入盤內(nèi)。部分患者盤外注射膠原酶后可出現(xiàn)腰腿痛癥狀加重等并發(fā)癥狀，這是因?yàn)樗幰号c底物結(jié)合崩解過程中由于盤內(nèi)壓力聚增而刺激神經(jīng)根及椎竇神經(jīng)而使無菌性炎癥及水腫加重所致；而臭氧短時(shí)間內(nèi)能夠迅速降低盤內(nèi)壓力，以及強(qiáng)力消炎及解除神經(jīng)根水腫，使臨床癥狀得以迅速改善；但由于其具有游走、不易聚集及作用時(shí)間短暫等特點(diǎn)，加之盤內(nèi)注入劑量有限，不能完全對(duì)盤內(nèi)髓核組織減容，另外對(duì)纖維環(huán)已破損或游離型等非包容性腰椎間盤突出治療效果不理想；這是由于纖維環(huán)破損使得臭氧不能完全臭氧聚集在椎間盤內(nèi)而經(jīng)破損的纖維環(huán)外溢至盤外從而達(dá)不到充分盤內(nèi)減容的效果。而對(duì)游離型突出的髓核組織作用更為有限，從而使得治療的有效率和優(yōu)良率得不到較大的提高。療效的穩(wěn)定性受到影響。而膠原酶具有持續(xù)穩(wěn)定的降解作用，其消融作用可靠穩(wěn)定，尤其是對(duì)非包容性腰椎間盤突出效果尤為明顯。利用臭氧迅速改善患者臨床癥狀的特點(diǎn)，結(jié)合膠原蛋白酶持續(xù)穩(wěn)定的消融作用，可充分發(fā)揮各自技術(shù)優(yōu)勢，提高治療的優(yōu)良率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。從本組臨床應(yīng)用情況分析，雖然兩組治療效果的優(yōu)良率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但治療的優(yōu)良率還是得以大大提高，同時(shí)治療的并發(fā)癥也大為減少。

臭氧盤內(nèi)髓核消融術(shù)結(jié)合盤外膠原酶注射溶解術(shù)，可相互彌補(bǔ)單獨(dú)應(yīng)用的技術(shù)不足之處，發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)，拓寬介入治療腰椎間盤突出癥的適應(yīng)證范圍，提高了治療的有效率和優(yōu)良率，對(duì)穩(wěn)定療效、完善和拓展腰椎間突出的介入治療手段具有實(shí)用的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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