李立恒 肖承江 韋佩瑩 陳亞輝

采用經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTCD）置入引流管是治療無法手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸最常用的姑息性治療方法之一，在經(jīng)皮肝穿膽道引流的基礎(chǔ)上，置入膽道支架不但可以擴張阻塞段的膽管，建立膽汁引流通道，而且不存在引流管脫落、引流道感染以及日常生活不便等問題。然而，隨著惡性腫瘤的生長，大多數(shù)病人往往因支架內(nèi)狹窄和閉塞而再次出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重影響病人的生存時間和生存質(zhì)量。我科自2007年8月～2008年12月期間采用經(jīng)皮膽道支架置入聯(lián)合適形放療共治療10例惡性梗阻性黃疸患者，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

2007年8月～2008年12月，選擇在我科行經(jīng)皮膽道支架置入聯(lián)合適形放療治療的10例惡性梗阻性黃疸患者。男性7例，女性3例，年齡39歲～67歲，中位年齡55歲，其中膽管癌6例，胰頭癌2例，原發(fā)性肝癌（肝門部）侵犯膽管1例，壺腹癌1例。以上診斷均經(jīng)影像學(xué)和腫瘤免疫學(xué)檢查證實，7例取得活體病理組織證實為腺癌。

1.2 方法

1.2.1 器械：21G膽道穿刺針、膽道擴張鞘管、6F導(dǎo)管鞘、6F指引導(dǎo)管、Y閥、超滑導(dǎo)絲、支撐導(dǎo)絲、膽道多功能引流管、膽道內(nèi)外引流管、國產(chǎn)M TN型形狀記憶鎳鈦合金膽道支架7枚（直徑10mm）、美國Co rd is公司生產(chǎn)自膨式金屬膽道支架3枚（直徑10mm）

1.2.2 經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)：1天前作腸道準(zhǔn)備，術(shù)前15m in肌注阿托品0.5m g，嗎啡10m g，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓和血氧飽和度，利用膽道穿刺套裝穿刺肝內(nèi)膽管，穿刺成功后送入擴張鞘管擴張膽道穿刺口，交替6F導(dǎo)管鞘及指引導(dǎo)管進(jìn)入膽管內(nèi)，導(dǎo)絲反復(fù)導(dǎo)引通過狹窄段后，從指引導(dǎo)管的Y閥旁路推注造影劑以測量膽管梗阻段長度，沿支撐導(dǎo)絲置入膽道支架，支架置入同時留置膽道內(nèi)外引流管，經(jīng)引流管灌注甲硝唑20m lα-糜蛋白酶+氯化鈉注射液10m l，1日2次，注意觀察引流液性狀，關(guān)閉膽道外引流通道復(fù)查黃疸指數(shù)有無上升，膽道造影證實支架通暢后拔除引流管，皮膚穿刺口至膽道穿刺口的通道分別用明膠海綿條堵塞。支架置放成功率100%，支架均為自膨式，釋放后支架通常擴張約50%～90%，1-2周后復(fù)查支架均完全擴張，1例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，對癥處理后恢復(fù)正常。1例因?qū)Ыz無法通過肝門部梗阻段，先作膽道外引流1周后再次嘗試并通過膽道梗阻段。10例患者共成功置入11枚支架，其中肝門部放置1枚，肝總管-膽總管銜接處放置1枚，膽總管中上段1枚，膽總管中下段5枚，壺腹部3枚。

1.2.3 三維適形放療（3D－CR T）：應(yīng)用設(shè)備為西門子PR IM U S直線加速器、美國CM S三維治療計劃系統(tǒng)以及PH ILIPS Brilliance16排螺旋CT機、CT-Sim定位系統(tǒng)?；颊咂脚P于三維坐標(biāo)的檢查床上，雙手交叉上舉，用熱塑體模固定體位，靜脈注射碘海醇（規(guī)格50m l：15g（I））80m l行螺旋CT增強掃描定位，連續(xù)掃描病變區(qū)域上下各20cm范圍，層厚3mm，將獲取的圖像資料和相關(guān)數(shù)據(jù)輸入腫瘤治療計劃系統(tǒng)（TPS系統(tǒng)），確定腫瘤的位置、腫瘤區(qū)（GTV）并重建臨床靶體積（clin ical target vo lum e，CTV）、計劃靶體積（p lanning target volume，PTV），根據(jù)治療中靶區(qū)位置、靶體積變化、腫瘤周圍危險器官以及患者的身體狀況等因素制定放射治療計劃及調(diào)整劑量分布，要求靶區(qū)內(nèi)劑量均勻，靶區(qū)相鄰的十二指腸劑量小于耐受量。本組所有病例均為姑息性放療，PTV覆蓋95%以下CTV，等劑量曲線50%～90%；以PTV幾何中心等中心射野，偏心性腫瘤應(yīng)用楔形板調(diào)強適形，采用常規(guī)分割照射，每日1次，PTV周邊照射劑量每次1.8G y～2.0Gy，每周5次，總照射劑量30-72Gy。

1.2.4 隨訪和統(tǒng)計方法

全部患者均順利完成治療計劃，治療結(jié)束后隔1-3個月隨診1次，出院后病例隨訪率100%，隨訪時間2-16個月，2例目前仍在隨訪中。觀察評定患者黃疸癥狀、血膽紅素指標(biāo)、靶區(qū)腫瘤變化、支架通暢率和生存壽命；治療前后兩組資料比較采用配對t檢驗方法，通過SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀緩解情況

10例患者完成治療1-3月后復(fù)查生化指標(biāo)提示黃疸消退6例（60%），黃疸明顯減輕4例，黃疸癥狀緩解率100%，經(jīng)配對t檢驗，P＜0.01，有顯著差異（表1）；其中6例患者復(fù)查CT，提示靶區(qū)腫瘤縮小2例（圖1-2，3-4），無明顯變化4例，腫瘤局部控制率為≥60%；所有病例無梗阻性黃疸復(fù)發(fā)，影像學(xué)檢查示膽管無明顯擴張，支架通暢性100%（圖4，5，6）。

2.2 生存情況

本組患者存活6個月以上共9例（90%），患者平均生存時間為（331±39）天， 1年生存率為40%（4/10），所有病例無梗阻性黃疸復(fù)發(fā)，其中4例死于肝、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例因呼吸衰竭死亡，1例死于消化道大出血，2例死因不明，2例仍在隨訪中。

表1 10例患者完成治療1-3月后復(fù)查血清膽紅素的變化（P＜0.01）

3 討論

經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)利用支架的擴張、支撐作用，使梗阻的膽管重新恢復(fù)正常的生理引流通道，不但使患者黃疸癥狀得到改善，同時生活質(zhì)量明顯提高，與經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或內(nèi)窺鏡下置入膽道內(nèi)涵管相比，具有擴張性好，內(nèi)徑粗，不易堵塞，感染率低，日常生活不受限制等優(yōu)點，逐漸成為非手術(shù)治療晚期惡性梗阻性黃疸的首選方法。然而膽道支架置入對惡性腫瘤本身的進(jìn)展無任何治療作用，有文獻(xiàn)統(tǒng)計單純膽道支架置入半年時間發(fā)生再狹窄率高達(dá)50%[1]，研究表明，腫瘤生長可直接壓迫支架使之變窄或通過支架網(wǎng)孔甚至超過支架邊緣導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄[2-3]，另外，組織反應(yīng)增生和膽泥形成也是導(dǎo)致支架再堵塞的因素之一[4]；因此在置入膽道支架的同時必須考慮如何抑制腫瘤向支架腔內(nèi)生長的問題，才能進(jìn)一步提高治療效果和延長患者的生存壽命。

惡性梗阻性黃疸多見于膽管癌、胰腺癌和壺腹部腫瘤，由于腫瘤生長位置毗鄰多支重要血管和消化道，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采用微波或射頻消融治療往往存在較大的風(fēng)險；再者，此類腫瘤多為乏血供腫瘤，且多數(shù)腫瘤對化療藥物不敏感，筆者認(rèn)為經(jīng)動脈灌注化療的作用是有限的，對于存在吻合支供血的腫瘤，經(jīng)動脈碘油栓塞化療則容易引起栓塞后并發(fā)癥，如劇烈疼痛、消化道潰瘍、穿孔等。

本組病例患者平均生存時間為（331±39）天，1年生存率為40%，隨訪期間支架通暢率100%，結(jié)果高于國內(nèi)同期文獻(xiàn)報道的單純支架置入術(shù)和PTCD結(jié)合肝動脈栓塞術(shù)治療組，單純支架置入術(shù)后平均中位生存時間215天[5]，后者隨訪統(tǒng)計梗阻部位通暢率僅57.4%，平均生存時間為10.2個月[6]。關(guān)于膽管惡性梗阻患者進(jìn)行放療的療效問題，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽管癌、胰腺癌進(jìn)行3D-CRT治療的短期療效滿意[7]，采用膽道支架聯(lián)合適形放療的方法，在恢復(fù)膽道引流通暢的同時，使梗阻部位的腫瘤短期內(nèi)受到大劑量的射線照射，腫瘤細(xì)胞壞死，抑制了腫瘤的生長，大大降低了支架的再堵塞率，提高了患者的生存質(zhì)量和生存期，研究表明，腫瘤控制率與照射總劑量、分割方式、組織類型、細(xì)胞再生與修復(fù)及照射劑量率等密切相關(guān)[8]，本組采用劑量-分次-時間為：每日1次，PT V周邊照射劑量每次1.8Gy～2.0G y，每周5次，總照射劑量30-72Gy，達(dá)到了較高的根治劑量，腫瘤局部控制率達(dá)60%，支架通暢率100%，本組病例治療中常見并發(fā)癥為十二指腸潰瘍，除了應(yīng)使腫瘤放療高度適形，避免十二指腸照射劑量超過其耐受劑量以外，消化道粘膜保護劑的使用也必不可少。盡管如此，膽道支架聯(lián)合腔內(nèi)放療已成為一種新的治療治療方法，有必要探討如何進(jìn)一步提高腫瘤局部控制率和盡可能地減少放療相關(guān)并發(fā)癥。

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