徐鋒 趙心明 閆東 姚雪松 李槐 周純武

壺腹周圍癌是指起源于壺腹部2cm以內(nèi)的范圍，包括Vater壺腹、膽總管末端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近粘膜的癌。傳統(tǒng)上將胰頭癌、膽總管末端癌、壺腹癌及十二指腸癌統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。本文對我院2005年5月～2009年12月期間收治的經(jīng)病理證實(shí)的76例壺腹周圍癌的CT資料進(jìn)行回顧性分析，對螺旋CT在壺腹周圍癌診斷中的價(jià)值提出評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 系用2005年5月～2009年12月期間本院收治的經(jīng)病理證實(shí)的76例壺腹周圍癌，均行多層螺旋CT增強(qiáng)掃描，70例患者就診時(shí)有黃疸癥狀，全部病例行腫瘤根治術(shù)，其中胰十二指腸切除術(shù)72例，十二指腸切除術(shù)4例。男性53例，女性23例，年齡32～77歲，中位年齡58歲。

1.2 CT檢查方法 使用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT或Tosh iba Aqu ilion 64排螺旋CT機(jī)，患者檢查前常規(guī)禁食、水6h以上。采用高壓注射器，注射造影劑100m l，注射速率3m l/s，進(jìn)床速度27.5mm/s，0.8s/r，5mm層厚，螺距1.375mm，120K V，260m A s。全部患者平靜狀態(tài)下屏氣行動(dòng)脈期25秒、門脈期65秒掃描，掃描范圍從肝頂至髂棘水平，對于掃描圖像采用1.25mm層厚，70%重疊，標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行多平面重建。

1.3圖像分析 由兩位主治醫(yī)師對CT資料進(jìn)行回顧性分析，共同商討后對有無膽道梗阻、梗阻水平、梗阻面管腔形態(tài)改變、膽總管胰管擴(kuò)張情況及直徑測量；原發(fā)腫瘤檢出情況、病變大小及強(qiáng)化特點(diǎn)、腫瘤侵犯毗鄰結(jié)構(gòu)的CT診斷；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT診斷等方面得出結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 76例共78個(gè)原發(fā)病灶，胰頭癌14例，膽總管末端癌22例，壺腹癌33例，十二指腸癌9例，其中含雙原發(fā)癌2例，分別為壺腹癌合并胰頭癌1例，壺腹癌合并膽總管末端癌1例。腺癌74例，其中高分化15例、中分化34例、低分化25例；類癌2例。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 膽道梗阻表現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)膽道梗阻65例，均為低位膽道梗阻，局限性膽總管或胰管擴(kuò)張2例，檢查無異常6例。65例膽道梗阻中，位于胰上段20例，胰腺段18例，壺腹段27例。梗阻面管腔形態(tài)分為截?cái)嘈?0例，漏斗型或鳥嘴型20例，鼠尾型15例。膽總管擴(kuò)張67例，直徑范圍8～25m m，平均16.5mm，胰管擴(kuò)張61例，直徑范圍1～11m m，平均4.3m m?！半p管征”出現(xiàn)60例，其中胰膽管相交19例，胰膽管分離25例，梗阻近端胰管未擴(kuò)張16例。

2.2.2 檢出原發(fā)腫瘤情況 CT檢出腫物63例，占本組病例82.9%(63/76)，其中胰腺癌11例、膽總管末端癌17例、壺腹癌25例、十二指腸癌9例、壺腹癌合并膽總管末端癌1例，病變最大徑8～55m m，平均19.3m m；未發(fā)現(xiàn)腫物的13例中有10例CT表現(xiàn)為局部增厚伴異常強(qiáng)化，其中胰腺癌2例、膽總管末端癌3例、壺腹癌4例、壺腹癌合并胰腺癌1例；另外未發(fā)現(xiàn)腫物的3例CT未見明確異常，其中膽總管末端癌1例、壺腹癌2例。

2.2.3 病變強(qiáng)化 檢出的63例病灶均可見不同程度的強(qiáng)化，其中胰腺癌11例，10例胰腺腺癌動(dòng)脈期和門脈期均呈低密度腫塊；1例胰腺類癌動(dòng)脈期呈稍高密度，門脈期呈高密度。膽總管末端癌17例，12例動(dòng)脈期呈低密度，門脈期強(qiáng)化增高呈高密度；5例動(dòng)脈期及門脈期均呈高密度。壺腹癌26例，17例動(dòng)脈期及門脈期均呈明顯強(qiáng)化；9例動(dòng)脈期呈高密度，門脈期強(qiáng)化減低。十二指腸癌9例，3例動(dòng)脈期及門脈期均呈明顯強(qiáng)化；6例動(dòng)脈期呈高密度，門脈期強(qiáng)化減低。

2.2.4 侵犯毗鄰結(jié)構(gòu) 胰腺癌14例，病理證實(shí)侵犯膽總管6例，侵犯十二指腸4例。膽總管末端癌22例，侵犯胰腺實(shí)質(zhì)13例，侵犯十二指腸9例。壺腹癌33例，侵犯胰腺實(shí)質(zhì)18例，侵犯膽總管14例。十二指腸癌9例，侵犯胰腺實(shí)質(zhì)7例，侵犯膽總管3例。CT診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性見下表：

敏感性% 特異性% 準(zhǔn)確性%胰頭癌侵犯膽總管 83.3 57.1 69.2胰頭癌侵犯十二指腸 100 100 100膽總管末端癌侵犯胰腺實(shí)質(zhì) 76.9 87.5 81膽總管末端癌侵犯十二指腸 77.8 91.7 85.7壺腹癌侵犯胰腺實(shí)質(zhì) 92.9 93.3 81.8壺腹癌侵犯膽總管 92.9 73.7 81.8十二指腸癌侵犯胰腺實(shí)質(zhì) 71.4 100 77.8十二指腸癌侵犯膽總管 60.0 100 100

2.2.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 手術(shù)病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移29例，其中胰腺癌4例、膽總管末端癌6例、壺腹癌16例、十二指腸癌3例。當(dāng)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)定為CT發(fā)現(xiàn)大于1cm或明顯強(qiáng)化的淋巴結(jié)時(shí)，CT診斷的敏感性為31.0%、特異性為97.9%、準(zhǔn)確性為72.4%；當(dāng)診斷標(biāo)準(zhǔn)變更為CT發(fā)現(xiàn)大于5mm的淋巴結(jié)時(shí)，CT診斷的敏感性提高到93.1%、特異性下降到45.6%、準(zhǔn)確性為69.7%。

3 討論

壺腹周圍癌是一種少見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，尸檢發(fā)現(xiàn)率0.2%，占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的5%[1]。近年來，壺腹周圍癌的發(fā)病率明顯上升，病死率居腫瘤患者死亡的第4位[2]。壺腹周圍癌病理上包括胰頭癌、膽總管末端癌、壺腹癌以及十二指腸癌。

壺腹周圍癌的首選治療方法是胰十二指腸切除術(shù)，能手術(shù)切除者與不能手術(shù)切除者生存差異極大，壺腹周圍癌可切除者平均生存期為45.8個(gè)月，不能手術(shù)切除者平均生存期為8個(gè)月[3]。但由于起源的不同，其腫瘤發(fā)生、惡性程度、手術(shù)切除率和預(yù)后等方面均有極大的差別。治療上，膽總管末端癌、十二指腸癌及壺腹癌手術(shù)切除率高，達(dá)60～70%；胰腺癌手術(shù)切除率低，僅5～25%。文獻(xiàn)報(bào)道有60%－80%壺腹周圍癌患者因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或血管浸潤無法手術(shù)切除[4]。

壺腹周圍癌惡性程度高，進(jìn)展快，解剖位置深，病理學(xué)起源復(fù)雜，毗鄰重要組織與血管，并有胃腸組織掩蓋，早期癥狀無特異性，主要以上腹飽脹不適、食欲減退、黃疸等癥狀就診，易被忽略，多數(shù)患者就診時(shí)病情已進(jìn)展到晚期，尤以胰頭癌最為突出。壺腹周圍癌為梗阻性黃疸的常見病因之一，本組病例76例中有70例就診時(shí)已有黃疸癥狀，當(dāng)B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)膽管、胰管擴(kuò)張的患者，在臨床排除了膽管炎癥及結(jié)石的情況下，需要高度警惕壺腹周圍癌的可能。本組CT診斷異常73例，檢出率達(dá)到96.1%(73/76)，有3例CT未發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，說明在CT診斷陰性的情況下依然不能排除壺腹周圍癌的可能。本組中包括雙原發(fā)癌2例，提示在壺腹周圍病變的臨床CT診斷中不能簡單滿足于一個(gè)病灶的檢出。

胰頭、膽總管及壺腹結(jié)構(gòu)小、解剖關(guān)系復(fù)雜，很多情況下難以確定腫瘤的真正起源，尤其當(dāng)腫瘤較大，累及范圍較廣時(shí)即使手術(shù)也無法確定。由于壺腹周圍癌的生物學(xué)行為不同，決定其預(yù)后的差異，也影響到治療方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施，故準(zhǔn)確的腫瘤定位和術(shù)前分期有著十分重要的臨床意義。術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)評估和區(qū)分對于判斷可切除性及臨床方案的制定十分重要。

壺腹周圍癌目前臨床常用的影像檢查方法有：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、磁共振成像(M R)與磁共振胰膽管成像(MRCP)、計(jì)算機(jī)斷層攝影(CT)、超聲內(nèi)鏡(EUS)及經(jīng)腹超聲掃查(US)等。

ERCP是早期診斷壺腹周圍癌的重要手段，對壺腹部微小腫瘤的定位與定性診斷明顯優(yōu)于其他檢查[5]。MR結(jié)合MRCP檢查是壺腹區(qū)全面、精確的無創(chuàng)檢查方法[6]，目前公認(rèn)為最佳的無創(chuàng)影像檢查方法。超聲內(nèi)鏡檢查彌補(bǔ)了ERCP檢查對胰膽管管壁浸潤深度無法了解的缺陷[7]。經(jīng)腹B超檢查目前一般只作為輔助手段。

多層螺旋CT是目前普及最廣的臨床檢查方法，能以薄層在短時(shí)間完成大范圍掃描，薄層圖像可重組出清晰的三維及整體圖像，有助于準(zhǔn)確地顯示腫瘤的形態(tài)、強(qiáng)化特點(diǎn)、周圍侵犯及淋巴結(jié)情況，同時(shí)也可較好地顯示病變與周圍血管的關(guān)系，對于診斷和鑒別診斷、指導(dǎo)治療并評估預(yù)后有顯著優(yōu)越性。臨床診斷上要注意觀察壺腹周圍癌的直接或間接征象，如胰頭區(qū)結(jié)節(jié)、膽總管末端管壁不規(guī)則增厚、狹窄中斷及包塊不同程度的強(qiáng)化、壺腹部及十二指腸內(nèi)軟組織包塊等直接征象以及胰膽管擴(kuò)張、膽總管末端中斷等間接征象?？诜懔康那逅梢允刮改c道排空處于低張狀態(tài)，減少胃腸道蠕動(dòng)所致的偽影，獲得質(zhì)量更高的圖像，更清晰地顯示壺腹部病變，有利于壺腹周圍癌的檢出[8]。根據(jù)筆者的體會(huì)，多平面重建(M PR)發(fā)現(xiàn)膽道梗阻這個(gè)間接征象十分準(zhǔn)確，本組通過這個(gè)間接征象發(fā)現(xiàn)了全部70例黃疸病例，診斷為膽道梗阻68例，局限性膽總管或胰管擴(kuò)張2例。關(guān)注膽管梗阻面結(jié)合薄層圖像，仔細(xì)對比增強(qiáng)表現(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)大部分腫瘤，本組70例黃疸患者中CT發(fā)現(xiàn)異常67例。

由于病變解剖位置的不同，梗阻水平對于鑒別腫瘤起源有很大的幫助，本組病例梗阻位于胰上段的20例中只有1例為胰頭癌，經(jīng)病理證實(shí)侵犯了膽總管，其余19例全部為膽總管末端癌。梗阻位于壺腹段27例全部為壺腹癌或十二指腸癌。而梗阻位于胰腺段的18例組成比較復(fù)雜，其中胰頭癌10例、膽總管末端癌2例、壺腹癌6例，經(jīng)病理證實(shí)非胰腺癌8例均侵犯胰腺實(shí)質(zhì)。壺腹周圍空間狹小且存在一定數(shù)量的變異，人群中約60%膽胰管匯合成共同管開口于壺腹部，38%膽胰管并行開口于壺腹部，約2%分別開口于主乳頭、副乳頭[9]，腫瘤?？裳啬懝?、胰管浸潤生長，當(dāng)梗阻水平位于胰上段和壺腹段時(shí)鑒別診斷意義非常大，而位于胰腺段時(shí)需要考慮到腫瘤侵犯的情況，CT常常難以明確診斷。

梗阻面管腔形態(tài)改變對于判斷肝外膽道梗阻的良惡性很有幫助。本組病例統(tǒng)計(jì)時(shí)根據(jù)形態(tài)和膽管出現(xiàn)狹窄到中斷的距離分為3型，截?cái)嘈褪侵腹Ｗ杳婀芮怀式財(cái)嗝媲夷懝艹霈F(xiàn)狹窄到中斷距離小于10m m；漏斗型或鳥嘴型是指梗阻面管腔形似漏斗或鳥嘴而膽管出現(xiàn)狹窄到中斷距離大于10m m小于20m m；鼠尾型是指梗阻面管腔如鼠尾狀，膽管出現(xiàn)狹窄到中斷距離大于20mm。不論是否伴有腫塊的截?cái)嘈秃褪笪残酮M窄大多數(shù)見于惡性梗阻，本組可判斷梗阻面管腔形態(tài)改變的65例患者中有45例為截?cái)嘈突蚴笪残停渲幸认侔?0例、膽總管末端癌19例、壺腹癌12例、十二指腸癌4例。本組病例出現(xiàn)漏斗型或鳥嘴型狹窄20例，其中壺腹癌17例，胰腺癌1例，膽總管末端癌2例。截?cái)嘈秃褪笪残酮M窄均為惡性征象，結(jié)合局部發(fā)現(xiàn)腫物可明確診斷為癌；而漏斗型或鳥嘴型狹窄雖然一般作為良性診斷的依據(jù)，但是也會(huì)在腫瘤病例中出現(xiàn)，需要結(jié)合臨床情況進(jìn)行鑒別。

壺腹周圍癌出現(xiàn)黃疸前常有3個(gè)月左右的胰膽管代償性擴(kuò)張過程，常出現(xiàn)反復(fù)的黃疸癥狀，影像學(xué)見膽胰管擴(kuò)張，出現(xiàn)“雙管征”， 此征象在多平面重建圖像上表現(xiàn)明顯，有一定的鑒別診斷價(jià)值。胰頭癌表現(xiàn)為胰頭水平擴(kuò)張的“雙管征”，膽總管與胰管分離，雙管間距增加，其間或可見腫瘤分隔，本組顯示雙管征的8例胰腺癌均表現(xiàn)為膽胰管分離。膽總管末端癌一般表現(xiàn)為膽總管胰管平行，擴(kuò)張的胰膽管并行聚攏于壺腹部，本組18例膽總管末端癌，表現(xiàn)為膽胰管分離6例，平行8例。壺腹癌或十二指腸乳頭癌引起的膽管梗阻多位于胰頭水平以下，達(dá)十二指腸近端內(nèi)側(cè)處，擴(kuò)張的膽管與胰管并行，由于腫塊推移膽總管遠(yuǎn)端引起雙管間距縮小，擴(kuò)張的雙管常是接近的，本組31例壺腹癌和十二指腸癌中，表現(xiàn)為膽胰管分離11例，平行11例。這個(gè)特點(diǎn)對壺腹周圍區(qū)所致梗阻性黃疸起源的鑒別診斷有一定價(jià)值，特別是對于胰腺癌尤為準(zhǔn)確，但在對膽總管末端癌、壺腹癌及十二指腸癌的應(yīng)用上有一定偏差。本組病例中還有16例梗阻近端胰管并未擴(kuò)張，這些都使這一方法的應(yīng)用受到一定的限制。

不同來源原發(fā)腫瘤的強(qiáng)化表現(xiàn)有所區(qū)別。胰腺癌多為乏血供腫瘤，大部分在動(dòng)脈期和門脈期在胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的背景下呈低密度腫塊，無延遲強(qiáng)化，較大腫瘤可見胰頭變形增大，形態(tài)不規(guī)則。膽總管末端癌具有膽管細(xì)胞癌延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)，呈“慢進(jìn)慢出”，腫瘤動(dòng)脈期在胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的背景下也呈低密度，門脈期明顯升高，延遲期強(qiáng)化緩慢下降。壺腹癌和十二指腸癌多為明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)，在十二指腸擴(kuò)張的情況下，常在十二指腸乳頭部見突出的腫塊，動(dòng)脈期及門脈期均呈明顯強(qiáng)化，可見結(jié)節(jié)突入十二指腸管腔內(nèi)形成充盈缺損。本組病例的強(qiáng)化表現(xiàn)基本符合，可見準(zhǔn)確的多期掃描不僅有利于檢出病變，而且在鑒別腫瘤來源上也有很大的價(jià)值。

在腫瘤對于周圍毗鄰結(jié)構(gòu)侵犯的CT診斷上，本組病例雖有一定價(jià)值，但難以令人滿意，體現(xiàn)出CT診斷對于判斷腫瘤侵犯上存在一定的局限性，需要結(jié)合其他檢查。

我院統(tǒng)計(jì)1985年1月～2005年5月期間胰頭癌和壺腹癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為32.65%和30.92%，無明顯差別，壺腹癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤直徑，分化程序，腸壁浸潤，T分期，胰腺受侵有關(guān)，而胰頭癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與上述因素?zé)o關(guān)[10]。在本組病例中，當(dāng)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)為CT發(fā)現(xiàn)大于1cm或明顯強(qiáng)化的淋巴結(jié)時(shí)，CT診斷的敏感性僅為31.0%，標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)現(xiàn)大于5mm的淋巴結(jié)時(shí)，CT診斷的敏感性雖然提高到93.1%，但特異性從97.9%降到45.6%，二者的準(zhǔn)確性相差不大(69.7%、72.4%)。筆者認(rèn)為對于壺腹周圍癌的小于1cm沒有增強(qiáng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT診斷只具有提示意義。

本組病例均為根治性手術(shù)切除后患者，病例的組成基本體現(xiàn)了腫瘤發(fā)病率及手術(shù)切除率的差別。胰腺癌雖然發(fā)病率最高，切除率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他腫瘤，壺腹癌和十二指腸癌發(fā)病率最低，切除率相對較高。膽總管末端癌介于二者之間。本組病例全部經(jīng)病理證實(shí)，經(jīng)與影像對照更具有臨床實(shí)用價(jià)值及準(zhǔn)確性。

總之，壺腹周圍癌在早期具有非特異性臨床特點(diǎn)和C T影像學(xué)異常表現(xiàn)。CT可以準(zhǔn)確的檢出膽道梗阻及胰膽管擴(kuò)張，在M PR上可以清晰顯示梗阻位置水平，對于腫瘤鑒別診斷價(jià)值很大；梗阻面管腔形態(tài)改變，對于鑒別良惡性有一定意義，但對于鑒別腫瘤起源價(jià)值不大。沿著梗阻平面仔細(xì)觀察，CT可檢出絕大多數(shù)的腫瘤，但仍存在一定的漏診率，在CT陰性的情況下不能草率排除腫瘤的可能。腫瘤的不同強(qiáng)化表現(xiàn)在鑒別腫瘤起源方面有很大幫助，所以對于存在異常的病例必須做增強(qiáng)掃描，建議行三期掃描效果最佳。CT在診斷毗鄰結(jié)構(gòu)侵犯上差強(qiáng)人意，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上對于小于1cm未增強(qiáng)的淋巴結(jié)只能作為提示手段。

CT檢查在壺腹周圍癌的診斷上有一定價(jià)值，也存在一定的局限性，需要結(jié)合現(xiàn)代診斷學(xué)技術(shù)，綜合應(yīng)用各種檢查手段，提高診斷準(zhǔn)確性，減少誤診和漏診，力求術(shù)前判斷腫瘤來源，從生物學(xué)特性判定腫瘤的可切除性，制定最適宜的治療方案[11]，提高壺腹周圍癌的臨床診治效果，改善患者預(yù)后。

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