馮裕 梁真科 劉慶龍 鄧勁松

快通道麻醉與常規(guī)麻醉應用于小兒先天性心臟病手術的對比研究

馮裕 梁真科 劉慶龍 鄧勁松

目的 比較快通道麻醉與常規(guī)麻醉應用于小兒先天性心臟病手術的臨床效果。方法 選取我院2006年1月～2009年12月收治的小兒先天性心臟病手術治療的患兒136例，隨機分為K組(快通道麻醉組)和C組(常規(guī)麻醉組)各68例，比較兩種麻醉方法的相關指征。結果 K組和C組手術時間、CPB時間、阻斷時間上比較均無明顯差異(P＞0.05)，但K組住院時間為(7.2 3.2)d，無術后肺部感染和支氣管痙攣發(fā)生，C組住院時間為(12.8 4.5)d，發(fā)生術后感染3例、支氣管痙攣4例，兩組比較差異明顯(P＜0.05)。結論 快通道麻醉應用于小兒先天性心臟病手術中效果理想，并且可以縮短患者康復時間、減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

快通道麻醉；常規(guī)麻醉；先天性心臟??；麻醉方法；手術

心臟快通道技術(Fast-track anesthesia)是指選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物，爭取使患者手術結束后即刻氣管拔管或術后6h內拔管，盡早回到普通病房，并在術后48～72h內出院[1]。因為在患者的住院過程中最關鍵的是手術前1天和后3天，只要控制好麻醉質量，減少麻醉的副作用，加快麻醉的恢復就能夠減少住院時間。就麻醉而言，要采用盡可能簡單的技術方法，控制麻醉的深度，預防麻醉并發(fā)癥，減少麻醉后恢復的時間等。本文就快通道麻醉與常規(guī)麻醉應用于小兒先天性心臟病手術的各方面指征做出相關探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006年1月～2009年12月收治的小兒先天性心臟病手術治療的患兒136例，隨機分為K組(快通道麻醉組)和C組(常規(guī)麻醉組)各68例，以上病例均已確診為先天性心臟病患兒。K組68例中男39例，女29例，年齡3個月～7歲，平均3.2歲，體重7～37kg，平均13.6kg，其中室間隔缺損49例，動脈導管未閉11例，房間隔缺損8例；C組68例中男36費用。一個患者雖然接受了快通道麻醉技術，但并不是一定能夠達到早期拔管的目的(因手術、心肺功能、凝血功能等影響)，麻醉醫(yī)師在其中起著重要作用?？焱ǖ佬呐K麻醉廣泛適用于各種心血管手術。從簡單的房、室間隔缺損修補到復雜的冠狀動脈搭橋術瓣膜置換術及一些復雜的先天性心臟病手術，甚至深低溫停循環(huán)手術都可施行快通道麻醉。有學者認為術前無須選擇病例，所有患者都適用，并且可得益于術后即刻氣管拔管。例，女32例，年齡2個月～6歲，平均3.1歲，體重6～41kg，平均14.5kg，其中室間隔缺損45例，動脈導管未閉14例，房間隔缺損9例。兩組性別、年齡、體重、疾病類型等各方面比較差異不大(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患兒手術治療指征比較(±s)

表1 兩組患兒手術治療指征比較(±s)

組別 手術時間 CPB時間 阻斷時間 住院時間 肺部感染 支氣管痙攣(min)(min)(min)(d)(n)(n)K組(n=68)135.2±31.8 53.9±7.6 33.6±2.7 7.2±3.2 0 0 C組(n=68)133.8±29.6 52.8±6.8 32.8±1.8 12.8±4.5 3 4

1.2 麻醉方法

1.2.1 K組 誘導用咪達唑侖3～5mg，芬太尼0.2mg，滴注丙泊酚及羅庫溴銨50mg，行氣管內插管。麻醉維持用1%七氟烷和50%氧/空氣吸入，輸注丙泊酚100～400mg/h?；颊哂畜w動時再追加肌松藥。體外循環(huán)中通過回路給予揮發(fā)性麻藥。復溫后逐漸減淺麻醉直至縫皮。術后進行及時拔管，一般在術后6h內拔管，拔管指征為：(1)中樞神經系統(tǒng)：對刺激有反應，能合作。(2)心血管系統(tǒng)：心臟指數(shù)大于2.0L/(m2·min)，無難以控制的心律失常。(3)呼吸系統(tǒng)：肺活量超過10mL/kg，吸氣負壓超過-1.96kPa(-20cmH2O)，pH＞7.3，PaO2＞10.67kPa(80mmHg)(FiO250%)。(4)出血量：胸腔引流小于100mL/h(持續(xù)2h)。(5)腎功能：尿量超過0.5mL/(kg·h)。(5)體溫＞36℃。

1.2.2 C組 采用丙泊酚常規(guī)麻醉方法進行，即麻醉誘導時，1.5～3mg/kg微量泵泵入；鎮(zhèn)靜時，25～75μg/(kg·min)，微量泵泵入；麻醉維持時，100～150μg/(kg·min)微量泵泵入；靶控輸注時，將血漿或效應室濃度控制在3～6ug/mL。術后進行常規(guī)拔管。

1.3 統(tǒng)計學方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計學軟件進行處理，并經卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患兒均順利完成手術治療，各項指征對比結果見表1。由表1可以看出，K組和C組手術時間、CPB時間、阻斷時間上比較均無明顯差異(P＞0.05)；但K組住院時間為(7.2±3.2)d，無術后肺部感染和支氣管痙攣發(fā)生，C組住院時間為(12.8±4.5)d，發(fā)生術后感染3例、支氣管痙攣4例，兩組比較差異明顯(P＜0.05)。

3 討論

3.1 概念 “快通道麻醉”目前尚無公認的定義，一般認為心臟手術后早期(1～6h)拔除氣管內插管即為早拔管或快通道麻醉。“快通道麻醉”是借喻讓心臟手術患者乘上提速的列車(麻醉管理方式)，以求縮短住院時間、減少手術并發(fā)癥、降低醫(yī)療

3.2 藥物選擇 快通道麻醉技術實質上是平衡麻醉或復合麻醉[2]。其關鍵是降低麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量，爭取術后早期拔管，這將導致心血管麻醉及圍術期管理上的理念改變。臨床上快通道麻醉常用的藥物有小劑量芬太尼或舒芬太尼、阿芬太尼、丙泊酚或瑞芬太尼等，并與吸入性麻醉藥合用。因大劑量芬太尼影響早期拔管，已不再是心臟外科麻醉的合適選擇。

3.3 早期拔管 早期拔管是快通道心臟外科的重要環(huán)節(jié)，拔管時間一般在術后6h內。早期拔管不僅肺部轉歸得到改善，而且可減輕護理強度和費用(K組患者住院時間和術后并發(fā)癥情況明顯優(yōu)于C組)。早期拔管應先選擇病情較輕和手術難度較小的患者，且術后無活動性出血，無心律紊亂及重要臟器并發(fā)癥。早期拔管應嚴格掌握拔管條件，如應答反應好、自主呼吸和肌力恢復、血細胞比容＞0.25、中心溫度＞36℃、血氣正常及血流動力學穩(wěn)定[3]等。拔管后要用面罩吸氧，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)和血氣變化，鼓勵患者做深呼吸及體療等，避免二次插管。

3.4 臨床意義 快通道麻醉方法的臨床意義包括：(1)避免氣管導管刺激引起的血壓高、心率快和氧耗增加；(2)避免長時間機械通氣而影響呼吸功能的恢復，減少呼吸道并發(fā)癥；(3)早期氣管拔管，使患者更舒服，對手術的滿意度明顯提高；(4)使患者更少地需要血管活性藥物，不增加圍術期的死亡率和發(fā)病率；(5)可較快離開ICU，提高醫(yī)療資源利用率，降低醫(yī)療費用。

[1]侯鐵軍.陳繼恩.靜脈快通道麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯在上腹部手術中的應用[J],亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,3(2):94-95.

[2]曾靜賢,夏淑軒.氟比洛芬酯在婦科腹腔鏡快通道麻醉技術術后鎮(zhèn)痛的應用[J],中國臨床新醫(yī)學,2008,12(4):16-17.

[3]魏繼承,周述之.瑞芬太尼/丙泊酚復合用于兩歲以下嬰幼兒快通道麻醉的臨床研究[J].中外健康文摘·醫(yī)藥月刊,2006,10(7):54-55.

Objective To compare fast-track anesthesia and general anesthesia in surgery of congenital heart disease. Methods 136 cases on our hospital from January 2006 to December 2009 admitted to the surgical treatment of congenital heart disease in children were randomly divided into K groups (fast-track anesthesia)and C (General anesthesia),two methods of anesthesia-related indications were compared. Results Operation time,CPB time, blocking time of K group and C group showed no signif i cant difference (P＞0.05), but the hospital stay of K group was (7.2 ± 3.2)d, no postoperative pulmonary infection and bronchospasm occurs, hospitalization time of C group was (12.8 ± 4.5)d, 3 cases of postoperative infection,bronchial spasm in 4 cases, the difference was signif i cant (P＜0.05). Conclusion The fast-track anesthesia in children with congenital heart surgery results are satisfactory, and can shorten the patient recovery time and reduce postoperative pulmonary complications.

Fast-track anesthesia; General anesthesia; Congenital heart disease; Anesthesia; Surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.060

525200 廣東省高州市人民醫(yī)院麻醉科 (馮裕 梁真科劉慶龍 鄧勁松)