李長海 張清 董戈 張希全

腎動脈狹窄（renal artery stenosis,RAS）在高血壓人群中所占的比例為0.5%-5%[1-3]，是惡性高血壓及頑固性高血壓的常見病因。其應用降壓藥物治療效果不明顯。國內(nèi)外大量臨床實踐證明，成功的腎動脈內(nèi)支架置入（percutaneous translum inal renal artery stenting PTRAS）可有效地恢復腎臟血流，阻止腎功能惡化，有助于控制腎血管性惡性高血壓及頑固性高血壓?；仡櫺苑治鑫覀儚?008年1月～2010年1月采用腎動脈支架植入治療腎血管性高血壓患者23例，現(xiàn)報告如下：

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組23例，均為臨床診斷腎性血管性高血壓，經(jīng)彩色多普勒超聲及血管造影證實為RAS，狹窄程度均為＞70%。其中男14例，女9例，年齡為28～76歲，平均年齡41.95±19.17歲。高血壓病史3月至25月,平均10.2±5.1月;收縮壓180.2±42.3mmHg,舒張壓115.2±32.1mmHg;服用降壓藥物2～3種,平均2.8±0.3種;左側9例,右側10例，兩側都狹窄者5例。腎動脈狹窄由動脈粥樣硬化引起者15例，靜止期大動脈炎8例，肌性發(fā)育不良引起者1例。其中合并有腦血管疾病5例，合并冠心病7例，合并腎功能減退3例.

1.2 設備 血管造影機采用西門子ANGIO STAR PLAS造影機。

1.3 方法 本組在放置支架前均經(jīng)選擇性腎動脈造影明確診斷，采用Selding技術，穿刺右股動脈,置入4F血管鞘,經(jīng)鞘注入肝素鈉5000u,插入4Fcobra導管，行選擇性腎動脈造影，明確診斷，利用超滑導絲通過腎動脈狹窄段（兩側狹窄者取狹窄最嚴重的一側）,經(jīng)導絲引入直徑5～6mm的球囊導管,反復充盈球囊預擴張2～6次,更換8F血管鞘,沿導絲送入支架輸送器,正確定位后,將支架(直徑較正常腎動脈大10%～15%)置于病變處,釋放支架，再次造影,觀察支架開通及血流恢復情況。術后長期抗凝治療,低分子肝素鈣5000u1/12小時，連用7天，口服阿司匹林0.1g1/日,維持1年以上。隨訪6個月,監(jiān)測血壓,根據(jù)血壓恢復情況,調(diào)整降壓藥種類和劑量。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，實驗數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差來表示,治療前后測量所得數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗。P＜0.05認為差異，有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組23例，均成功植入支架，手術成功率為100%（見下圖），無手術相關并發(fā)癥。術后第一天患者的收縮壓降為138.2±22.3mmHg,舒張壓降為88.21±32.1mmHg, 術后第二天患者的收縮壓降為136.5±23.3m m H g,舒張壓降為85.21±34.3m m H g，術后6月患者的收縮壓降為138.1±25.7mmHg,舒張壓降為87.23±35.2mmHg，服用降壓藥物種類減少到1.3±0.2種,與手術前比較,其差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。（見下表）

表 PTRAS患者手術前后患者血壓變化

圖 支架植入前后，造影比較

3 結論

引起腎動脈狹窄的主要病因包括：動脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良及大動脈炎等。老年人腎動脈狹窄以動脈粥樣硬化為主，可達90%，多為全身動脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一[4]。腎動脈狹窄導致頑固性高血壓或者惡性高血壓的病理生理機制為：RAS導致腎臟血流灌注不足，引起腎臟—血管緊張素分泌增加，產(chǎn)生高血壓。因此，理論上糾正ARAS后，部分患者的頑固性高血壓能夠得到糾正。美國成人腎動脈狹窄診斷與治療指南指出:腎動脈支架置入是腎動脈開口處狹窄的標準治療方法。對于高血壓患者應用多種藥物治療效果不佳時或原因不明腎功能損害,B超以及多普勒超聲提示雙側腎臟大小存在差異與腎動脈狹窄處血流加速,應及早進行腎動脈造影,明確病變情況,并對腎動脈狹窄予以恰當處理,以避免腎功能進一步惡化[5]。腎動脈狹窄應用支架治療,創(chuàng)傷小,成功率高,手術并發(fā)癥低，越來越受到人們的重視。特別是隨著器材改進及技術普及,其技術成功率已達94%～100%[6]，本研究23例患者,23條靶血管均置入支架（兩側腎動脈狹窄患者取狹窄最嚴重的一側）,手術后即可看到血壓下降明顯，術后半年隨訪，血壓控制滿意，患者降壓藥物的服用明顯減少，而且未見有明顯并發(fā)癥的發(fā)生。也有部分證據(jù)表明，對伴有腎功能減退患者，腎動脈支架可以改善患者的腎功能[7]。我們隨訪的23例腎動脈狹窄患者，有3例伴有腎功能不同程度的減退。支架植入術后，有2例病人血清、尿素氮水平恢復正常，1例病人腎功能未見有好轉。由于樣本較小，未得出明確結論。術后再狹窄是腎動脈支架植入術后最主要的并發(fā)癥，其狹窄率多在20%左右[8]。由于血管內(nèi)支架僅能阻止血管彈性回縮，支撐剝離動脈內(nèi)膜，不能預防內(nèi)膜增生，因此并不能解決內(nèi)膜增生的問題。PTRAS后再狹窄主要由于血栓形成，生長因子的作用使血管內(nèi)膜增生及金屬桿慢性刺激有關。我們對23例腎動脈狹窄患者進行6個月的隨訪表明，術后一定時間的抗凝治療及長期服用阿司匹林腸溶片，能夠明顯緩解再狹窄的幾率。

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