趙金生,袁 安,董 琦,趙玉生 指導(dǎo):潘興芳,郭 義*,高曉瑜,劉建衛(wèi)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津300193)

頸臂穴屬經(jīng)外奇穴,由近代人所創(chuàng)。據(jù)考證,該穴首見于《芒針療法》[1],因其深部有臂叢神經(jīng)根,故曾以此名為“臂叢”穴[2]。當(dāng)前關(guān)于頸臂穴的定位不統(tǒng)一,且在此背景下多數(shù)報道在介紹頸臂穴應(yīng)用時未明確描述其定位,易讓讀者混淆,不利于該穴的學(xué)習(xí)使用、安全操作、臨床推廣等。為更好地促進頸臂穴的規(guī)范使用,頸臂穴定位的標(biāo)準(zhǔn)化勢在必行。本研究在文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)上,進行局部解剖、臨床觀察統(tǒng)計不同位置針感傳導(dǎo)范圍并結(jié)合超聲成像輔助觀測針尖位置,從針刺安全度、操作難易程度及針感傳導(dǎo)范圍3個方面對頸臂穴不同定位綜合比較。

1 基于近代文獻(xiàn)檢索的研究

對國內(nèi)四大中文數(shù)據(jù)庫各期刊涉及的“頸臂穴”相關(guān)文獻(xiàn)信息進行整理、歸納和分析,客觀地反映頸臂穴臨床應(yīng)用情況和全部定位的描述,有利于客觀地評價頸臂穴臨床應(yīng)用的進展,并準(zhǔn)確統(tǒng)計出當(dāng)前頸臂定位不統(tǒng)一的具體情況,為后續(xù)研究提供依據(jù)。

1.1 資料與方法 計算機檢索:文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫來源于中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM,1978-2010年),中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI,1979-2010年),中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP,1989-2010年),萬方數(shù)字化期刊群(1998-2010年),其中中國知網(wǎng)包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、碩博學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫、重要會議論文數(shù)據(jù)庫。采用自由詞“頸臂穴”進行全文檢索。截至日期:2010年4月30日。其中對于重復(fù)的文獻(xiàn)納入碩博論文;排除論文摘要;排除涉及個人一些不愿透露的隱私專利知識;排除年鑒及雜志期刊總目次。

建立《頸臂穴定位文獻(xiàn)研究信息采集表》,內(nèi)容包含一般發(fā)表、文獻(xiàn)類型、定位及臨床應(yīng)用四大方面。分別統(tǒng)計相應(yīng)的百分比及構(gòu)成比。

1.2 檢索結(jié)果 符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)量總計88篇,信息采集內(nèi)容結(jié)果如下:

圖1 歷年文獻(xiàn)報道篇數(shù)

關(guān)于頸臂穴報道的文獻(xiàn)數(shù)量呈逐年遞增趨勢,以近十年最為明顯,如圖1示。其中核心期刊文獻(xiàn)數(shù)量占所有文獻(xiàn)的33%。文獻(xiàn)類型以臨床報道最多(占58%),如圖2示。

圖2 文獻(xiàn)類型

經(jīng)統(tǒng)計,頸臂穴主治頸椎病、肩周炎、腦卒中后引發(fā)的頸、肩、臂的疼痛或麻木。其中有明確描述頸臂穴定位的文獻(xiàn)共40篇,該穴定位有11種不同描述,具體情況如表1示。

多數(shù)文獻(xiàn)在闡述頸臂穴“得氣感”時指出該穴要有多方位觸電樣感覺才有效[1-7]?！堆ㄎ慌c針感》[8]的研究也證實,頸臂穴的物質(zhì)基礎(chǔ)是神經(jīng)叢,而針刺神經(jīng)時主要產(chǎn)生麻電感。所以頸臂穴的特點是通過刺激該部位的臂叢神經(jīng),產(chǎn)生強烈感傳而達(dá)到治療目的。

表1 頸臂穴定位不同描述

1.3 小結(jié) 頸臂穴已廣泛應(yīng)用于臨床。其治療機制是通過刺激深層臂叢神經(jīng)使患者達(dá)到多方位觸電樣感覺。

因相同位置有不同的描述方式,經(jīng)整理發(fā)現(xiàn)該穴定位可歸納為3種。定位1:于鎖骨外2/3與內(nèi)1/3交點直上1寸,胸鎖乳突肌鎖骨端外側(cè)緣(共計23篇);定位2:鎖骨中點直上1～1.5寸,胸鎖乳突肌后緣(共計6篇);定位3:胸鎖乳突肌后緣,上2/3與下1/3交點處(共計11篇)(后文均用定位1、2、3表示),以定位1的報道最多。

定位3與手太陽小腸經(jīng)天窗穴(國標(biāo)《經(jīng)穴部分》“在頸外側(cè)部,胸鎖乳突肌后緣,扶突后,與喉結(jié)相平”)重合故排除,保留前兩個定位進行進一步研究與比較。

2 基于實地解剖的研究

2.1 安全度比較 頸臂穴前兩個定位均在頸外側(cè)區(qū),與鎖骨下動脈及胸膜頂位置關(guān)系密切,這兩個結(jié)構(gòu)為針刺的危險區(qū)域。可通過觀察兩定位與鎖骨下動脈及胸膜頂?shù)呐彸潭确治霭踩取?/p>

鎖骨下動脈相當(dāng)于右側(cè)自胸鎖關(guān)節(jié)、左側(cè)自鎖骨上小窩向外上至鎖骨上緣中點的弧線,最高點距鎖骨上緣約1 cm。胸膜頂及肺尖位于鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方,最高點距鎖骨上方2～3 cm。

經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)定位1與胸膜頂距離較定位2近,在肺尖上外側(cè),針刺時不可向內(nèi)下斜刺,否則易引起氣胸,定位2相對安全(如圖3示)。

圖3 兩個定位的解剖結(jié)構(gòu)

圖4 頸臂穴兩個定位的超聲成像

2.2 操作難易程度比較 頸臂穴需針刺到臂叢神經(jīng)才達(dá)到治療效果,故在臂叢比較集中且表淺的體表投影點當(dāng)為針刺操作較便捷部位。

臂叢神經(jīng)從前斜角肌和中斜角肌肌間溝發(fā)出,經(jīng)鎖骨中點進入鎖骨內(nèi)部下行。在這兩個結(jié)構(gòu)之間臂叢神經(jīng)較表淺,兩個定位均分布在該區(qū)域內(nèi),所以在操作難易程度上二者相當(dāng)。

2.3 小結(jié) 通過比較發(fā)現(xiàn)在安全度上定位2較定位1安全,針刺操作難易程度二者相當(dāng)。

3 基于臨床觀察的研究

穴位局部解剖為該穴的定位標(biāo)準(zhǔn)化提供了重要參考,但觀察對象畢竟是尸體標(biāo)本,與活體存在區(qū)別。為補充其不足,進行臨床觀察試驗并結(jié)合超聲成像,動態(tài)觀察針尖在活體中的位置,為本研究提供更可靠的依據(jù)。

3.1 材料與方法 試驗材料:針灸針(漢醫(yī)牌30 mm×25 mm)、酒精棉球、干棉球、記號筆、B超診斷儀器(型號:TOSHIBASSD.660,探頭線陣:10MHz)。

設(shè)計方案:選取20名健康受試者(身高:160～180 cm,體重:60～75 kg,年齡:20～25歲)男女各半。對每一位受試者進行兩個定位針刺(均由同一位具有臨床經(jīng)驗的主任醫(yī)師按針刺要求操作),統(tǒng)計各定位針刺“得氣”后受試者的感傳范圍。介入超聲成像觀測并記錄針尖位置,輔助評價兩個位置的安全度及操作難易程度。最后對記錄的結(jié)果分析比較。

3.2 試驗結(jié)果 頸臂穴兩個定位得氣后針感均可傳導(dǎo)至肩部、前胸、上肢及手指(如表2示)?！暗脷狻焙蠖ㄎ?進針平均深度12 mm,定位2進針平均深度8 mm。在“得氣”下經(jīng)超聲成像示定位1針尖與肺尖的距離較定位2近。如圖4超聲成像示針尖在定位1距肺尖約20.3 mm,定位2則距肺尖29.0 mm。

表2 兩個定位針感傳導(dǎo)范圍統(tǒng)計結(jié)果

3.3 小結(jié) 兩定位針感傳導(dǎo)范圍相當(dāng),定位2臂叢分布較為表淺,且定位1安全度較低。

4 討論

4.1 3個定位的篩選 經(jīng)文獻(xiàn)檢索得知,針刺頸臂穴要刺激深部的臂叢神經(jīng)來取得治療效果。正因該穴特殊的作用機理,可探索性地根據(jù)該穴所在之處臂叢神經(jīng)表淺、集中并且離肺尖遠(yuǎn)的原則將頸臂穴定位標(biāo)準(zhǔn)化。

由于定位3與手太陽小腸經(jīng)天窗穴重合,排除定位3。

對頸臂穴的前兩種定位從解剖和臨床觀察角度比較,篩選最佳位置。結(jié)合解剖與影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)兩定位所在區(qū)域內(nèi)臂叢神經(jīng)分布均表淺,但定位1與胸膜頂?shù)奈恢幂^接近,安全度不及定位2。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),在感傳范圍上二者無明顯差異,但定位2較定位1易操作?？珊Y選定位2為該穴合理定位。

4.2 定位描述及取穴法的確定 為使定位描述準(zhǔn)確,選取合適的解剖標(biāo)志即鎖骨,并規(guī)定鎖骨中點為鎖骨的胸骨端與肩峰端兩點所連直線的中點。采用國際度量單位厘米表示。臂叢神經(jīng)在鎖骨中點稍內(nèi)側(cè)直上2～3 cm處較集中,離肺尖較遠(yuǎn),為針刺理想位置。故頸臂穴的定位描述為“鎖骨中點稍內(nèi)側(cè)直上2～3 cm處”。

由于腧穴并非一個點而是一個三維立體的范圍,為便于應(yīng)用,附有取穴法的描述。根據(jù)臂叢神經(jīng)與鎖骨下動脈的毗鄰關(guān)系可確定取穴法為:患者坐位,于鎖骨中點內(nèi)上方找到鎖骨下動脈,在動脈上方垂直于皮膚指切進針。

4.3 分析與展望 腧穴定位標(biāo)準(zhǔn)化是一項艱巨而漫長的工程,本次研究探索性地對頸臂穴定位標(biāo)準(zhǔn)化方案進行研究,在方法學(xué)上為后續(xù)穴位定位標(biāo)準(zhǔn)化研究提供了參考。但因樣本量有限,結(jié)果難免不精確,僅供參考,對其臨床療效的評價有待于進一步的研究。

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