赫英東 李雨利 陳倩

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 100034)

雙胎妊娠中晚期1胎胎死宮內(nèi)是1種少見的妊娠并發(fā)癥。近年來,隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展和促排卵藥物的廣泛應(yīng)用,雙胎妊娠的發(fā)生率有明顯上升趨勢,而雙胎妊娠孕中晚期1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率亦隨之增加。臨床處理時既要關(guān)注死胎對活胎及母體的影響,又要兼顧活胎的成熟度,選擇合適的分娩時機(jī)及方式,以獲得最佳的妊娠結(jié)局?，F(xiàn)對本院13例雙胎妊娠1胎宮內(nèi)死亡的病例進(jìn)行分析,以探討死胎的原因以及進(jìn)行期待療法的可行性。

1 材料與方法

1.1 資料來源 2000年1月至2009年6月,本院共分娩雙胎460例,其中1胎胎死宮內(nèi)者13例,發(fā)生率為2.83%。產(chǎn)婦年齡23～36歲,平均29.2歲。初產(chǎn)婦12例,經(jīng)產(chǎn)婦1例。自然受孕11例,IVF-ET受孕2例。該資料中不包含孕13周前診斷為雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)者。另有2例雙胎妊娠1胎無心畸形者,亦未列入此項研究。

1.2 診斷方法 12例產(chǎn)婦于孕期產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)。1例于行擇期剖宮產(chǎn)前僅聞及1個胎心而確診。

雙胎妊娠絨毛膜情況根據(jù)孕期彩超檢查以及產(chǎn)后胎盤檢查而明確。

在單絨毛膜雙胎妊娠中,雙胎輸血綜合征(twin-tw in transfusion synd rome,TTTS)的診斷參照Quintero分級系統(tǒng)。

1.3 治療方法 13例中5例為產(chǎn)時或產(chǎn)前1天內(nèi)發(fā)現(xiàn)雙胎之1胎死宮內(nèi),其中3例為胎膜早破,1例為難免流產(chǎn),保胎治療無效而分娩,1例為行擇期剖宮產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)1胎胎死宮內(nèi)。其余8例均予期待療法,以增加存活胎兒的生存幾率。期待治療過程中,每周監(jiān)測母體的凝血功能,每2～4周進(jìn)行超聲檢查以評價宮內(nèi)存活胎兒的生長發(fā)育情況及羊水、胎盤情況。所有接受期待治療的產(chǎn)婦,均肌肉注射地塞米松促胎肺成熟。期待治療中,出現(xiàn)產(chǎn)科指征者行剖宮產(chǎn)分娩。

2 結(jié)果

2.1 期待治療結(jié)果 13例患者中,單絨毛膜雙胎者7例,其中4例行期待治療。最終2例孕37周順產(chǎn),1例期待治療1周后,因母體凝血功能障礙行引產(chǎn),1例因母體合并重度子癇前期于孕36+1周順產(chǎn)。雙絨毛膜雙胎者6例,其中4例接受期待治療,最終1例孕37周行剖宮產(chǎn)分娩,1例因胎盤早剝于孕35周分娩,1例因胎膜早破于孕35+4周分娩,1例因胎膜早破,宮內(nèi)感染于孕29+4周分娩。8例期待治療患者從確診1胎胎死宮內(nèi)至存活兒分娩的平均時間為23.2天(7～50天)。雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)較早期早產(chǎn)(＜34周)的發(fā)生率單絨毛膜雙胎者為57.1%(4/7),雙絨毛膜雙胎者為33.3%(2/6)。

2.2 新生兒情況 7例單絨毛膜雙胎者分娩活嬰6名(1名因母體凝血功能障礙行致死性引產(chǎn)),足月兒2名,早產(chǎn)兒4名。6例雙絨毛膜雙胎者共分娩活嬰 5名(1例孕26+1周流產(chǎn)),足月兒2名,早產(chǎn)兒3名。新生兒合并癥及結(jié)局情況見表1。

2.3 胎兒死亡原因 臍帶因素5例,2例為臍帶扭轉(zhuǎn),3例為臍帶繞身。胎盤因素3例,為帆狀胎盤,其中兩例為TTTS。胎兒畸形2例,原因不詳3例。13例雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)臨床資料見表1。

3 討論

3.1 雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率 多胎妊娠的胎兒比單胎妊娠更易發(fā)生胎死宮內(nèi)[1]。1項對妊娠10～14周的普通人群調(diào)查發(fā)現(xiàn),雙絨毛膜雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為4%,單絨毛膜雙胎中不到1%[2]。10～14周后,雙絨毛膜雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為2%,單絨毛膜雙胎中為4%[3],接近足月時,雙胎妊娠中胎死宮內(nèi)的風(fēng)險從孕33周時的0.03%上升到孕36周時的0.3%,而到孕39周后,胎死宮內(nèi)的發(fā)生率會進(jìn)一步升高到1.45%,因此建議無并發(fā)癥的雙胎妊娠,孕周至38周時可考慮選擇性分娩[4]。在本研究中,雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為2.83%,與既往研究結(jié)果相近。

3.2 雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的原因 因胎兒死亡后自溶,組織結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn),胎盤也發(fā)生繼發(fā)性改變,故有時很難判斷胎兒死亡的確切原因。在本研究中,臍帶及胎盤因素為導(dǎo)致雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的主要原因。此外,胎兒畸形,胎盤梗死,宮內(nèi)感染,以及單絨毛膜雙胎所特有的一些疾病如TTTS,亦是導(dǎo)致雙胎雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的常見原因。

3.3 雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)對母體凝血功能的影響 雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,會導(dǎo)致母體內(nèi)凝血物質(zhì)的慢性消耗。從死胎釋放至母體血液循環(huán)的促凝血物質(zhì)會導(dǎo)致母體彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。研究認(rèn)為,在對雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)進(jìn)行期待治療超過4～5周時,彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率可達(dá)33%[5]。在本研究中,8例產(chǎn)婦接受了期待治療,其中1例于期待治療1周后,出現(xiàn)了凝血功能障礙的相關(guān)表現(xiàn)而終止妊娠。近期的1項研究顯示,孕中晚期,雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,母體發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血的幾率很低(0/23)[6]。因此,發(fā)生雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,如孕周尚早,存活胎兒無存活能力,可在密切監(jiān)測產(chǎn)婦凝血功能的情況下,進(jìn)行期待治療,以降低由于早產(chǎn)導(dǎo)致的存活胎兒發(fā)病率及死亡率的增高。

表1 雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)臨床資料

目前尚沒有單一的凝血功能指標(biāo)能夠準(zhǔn)確預(yù)測雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,母體彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生,從而有效的指導(dǎo)臨床處理。孕期的女性處于高凝狀態(tài),其體內(nèi)纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物(D-dimer)均增高,這種變化在多胎妊娠的女性中更加明顯[7]。A.Daniilidis近期的研究顯示,雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,在其他凝血功能指標(biāo)無明顯變化時,出現(xiàn)了D-dimer的水平明顯增高,但這種變化對母體彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生無明顯預(yù)測作用[8]。

3.4 雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)對存活胎兒的影響雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后存活胎兒的預(yù)后與絨毛膜的特征以及胎死宮內(nèi)發(fā)生的時間有關(guān)。目前尚沒有早孕期雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,存活胎兒預(yù)后情況的大樣本量分析。有學(xué)者認(rèn)為,孕12周前發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)而另1胎兒正常,死亡的胎兒對妊娠無不良影響,可繼續(xù)妊娠[9]。而雙絨毛膜雙胎妊娠早孕期,尤其是早孕晚期發(fā)生1胎胎死宮內(nèi),可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的比率增高,但存活胎兒預(yù)后通常較好[2]。

中晚孕期雙胎妊娠發(fā)現(xiàn)1胎胎死宮內(nèi)者,單絨毛膜雙胎預(yù)后更差。在本研究中,單絨毛膜雙胎者7例,新生兒死亡率高達(dá)33.3%(2/6),存活胎兒存在腦部病變的比率亦較高。但導(dǎo)致新生兒死亡的原因主要是產(chǎn)婦合并有胎膜早破從而發(fā)生了早產(chǎn)。A.Fichera等近期的1項研究顯示,對單絨毛膜雙胎妊娠,孕中晚期發(fā)生1胎胎死宮內(nèi)后,存活胎兒的死亡率為16.7%(2/12),而對存活新生兒進(jìn)行多普勒超聲檢查及核磁檢查,未發(fā)現(xiàn)明顯的腦部病變[6]。SOng等在近期的綜述中指出,單絨毛膜雙胎妊娠者,存活新生兒神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率可達(dá)18%[10]。各文獻(xiàn)得出的統(tǒng)計結(jié)果差異較大,可能是因為該合并癥較罕見,各研究都受到樣本量較少的制約所致。一般認(rèn)為,單絨毛膜雙胎妊娠發(fā)生1胎胎死宮內(nèi)后,新生兒預(yù)后較差是由于血流動力學(xué)的突然改變造成的。1胎胎死宮內(nèi)后,其血壓短時間內(nèi)迅速下降,使得存活胎兒血流流向死亡的胎兒,從而導(dǎo)致存活胎兒出現(xiàn)缺血狀態(tài),造成神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。這一血流動力學(xué)改變過程可以通過超聲監(jiān)測胎兒大腦中動脈血流情況進(jìn)行觀察[10]。但這一監(jiān)測過程對胎兒腦白質(zhì)病變的觀測效果不甚理想,因此,胎兒娩出后,應(yīng)再次進(jìn)行相關(guān)顱腦超聲檢查以評價神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況。

雙絨毛膜雙胎妊娠孕中晚期發(fā)生1胎胎死宮內(nèi)與存活胎兒中5%～10%的死亡和殘障有關(guān),這些損害主要繼發(fā)于早產(chǎn)。在本研究中,雙絨毛膜雙胎妊娠者新生兒死亡率為0(0/5),除1例極早產(chǎn)的新生兒合并較重的顱內(nèi)病變外,其余新生兒均獲得了較好的臨床結(jié)局。早期的研究顯示,雙絨毛膜雙胎妊娠者,新生兒的存活率與胎死宮內(nèi)發(fā)生的時間呈反比,當(dāng)1胎胎死宮內(nèi)發(fā)生在孕20～24周時,新生兒存活率為71%,而發(fā)生在37周之后者,存活率為98%[11]。近期的兩項研究得出了相近的結(jié)論[6,10]。

4 結(jié)論

孕中晚期雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)者,應(yīng)根據(jù)雙胎的類型區(qū)別處理。雙絨毛膜雙胎妊娠者,其存活胎兒的預(yù)后主要與孕周相關(guān),治療上應(yīng)以期待治療為主,并定期評價存活胎兒的狀態(tài)。對單絨毛膜雙胎妊娠者,其主要危險在于存活胎兒的死亡以及由于缺血造成的存活胎兒的腦損傷。對發(fā)生胎死宮內(nèi)孕周較早的單絨毛膜雙胎妊娠者,為避免早產(chǎn)帶來的不良預(yù)后,亦可采取期待治療,但建議于三級醫(yī)院進(jìn)行保健,除常規(guī)胎兒宮內(nèi)狀況評價外,還應(yīng)進(jìn)行胎兒大腦中動脈血流情況的監(jiān)測。新生兒娩出后,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行經(jīng)顱超聲檢查,以評價神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況。

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