殷方明,史敏康

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院兒科,江蘇溧陽,213300)

因圍生期窒息導致的新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是新生兒期危害最大的常見病,常引起新生兒死亡,存活者常留有永久性腦損害,盡早采取干預措施,有可能減少腦損傷,減少后遺癥的發(fā)生率,其治療效果直接影響到疾病的預后。本院2005年1月～2009年 12月收治的中、重度 HIE 89例,其中41例采用納洛酮治療取得滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月～2008年12月本院收治的中、重度HIE89例按入院時住院號單數(shù)41例作為治療組,住院號雙數(shù)48例作為對照組,2組患兒的診斷標準及臨床分度均符合2004年11月長沙會議制定的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準及臨床分度》[1]。排除先天性畸形、代謝性疾病及各種嚴重感染性疾病。治療組41例中男23例,女18例,羊水胎糞樣31例,胎齡(38±1.89)周,出生體重(3374 ±258)g,出生5minApgar′s<3分17例,4～7分24例;臨床分度中度25例,重度16例;腦CT合并蛛網(wǎng)膜下腔出血9例,腦室內出血3例,驚厥30例,中樞性呼吸衰竭27例。對照組48例中男27例,女21例,羊水胎糞樣35例,胎齡(38±1.93)周,出生體重(3410±262)g,出生5 min Apgar′s<3分22例,4～7分26例;臨床分度中度 30例,重度 18例,腦CT合并蛛網(wǎng)膜下腔出血11例,腦室內出血4例,驚厥34例,中樞性呼吸衰竭32例。2組患兒在性別、羊水、胎齡、體重、Apgar′s評分、驚厥、呼衰、顱內出血等方面差異無顯著性差異。

1.2 治療方法

2組患兒均給予支持療法和對癥處理,包括維持足夠的通氣換氣功能,使血氣和血液酸堿度在正常范圍,使周身各器官有良好灌注;維持血糖在正常高值,積極控制驚厥,降低顱內高壓,以及應用腦細胞代謝活劑胞二磷膽堿。治療組在此基礎上加用納洛酮0.05 mg/kg次靜脈注射,1次/6 h,病情好轉改為8～12 h靜脈注射1次,連用3～5 d。

1.3 療效評定[2]

顯效:臨床癥狀如意識、驚厥、原始反射、呼吸反應、吮奶能力等7d內完全恢復;有效:臨床癥狀14d內消失;無效:14 d后仍不恢復。

1.4 新生兒行為神經(jīng)評分

2組患兒在出生后 0～3 d、7 d、14 d均采用20項新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA),評估由專人(經(jīng)北京兒研所專門培訓)進行。

2 結 果

2.1 臨床療效

治療組的總有效率97.12%(39/41),對照組總有效率75%(36/48),2組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療組明顯優(yōu)于對照組,見表1。

表1 2組HIE患兒治療效果比較

2.2 NBNA評分比較

2組患兒入院時NBNA評分無顯著性差異,第7、14天NBNA評分治療組均高于對照組,2組相比有顯著性差異(P<0.05),見表2。

表2 2組患兒NBNA評分比較

3 討 論

HIE是指由于嚴重低氧血癥造成腦缺氧缺血損害,常發(fā)生腦水腫、腦細胞損害,可導致永久性神經(jīng)功能障礙,可出現(xiàn)腦癱、癲癇、智力低下、學習困難等后遺癥[3-5]。HIE的發(fā)病機制[6-9]主要為:①腦血流改變:缺氧和高碳酸血癥可導致腦血管自主調節(jié)功能障礙,形成壓力被動性腦血流,即腦血流灌注完全隨全身血壓的變化而波動。②腦組織代謝改變:缺氧時,由于腦組織無氧酵解增加,組織中乳酸堆積、能量產(chǎn)生減少,最終因解量衰竭,導致腦細胞死亡的瀑布樣反應:細胞膜上納-鉀泵、鈣泵功能不足;鈣通道開啟異常;ATP降解,自由基產(chǎn)生過多;興奮性氨基酸在細胞外聚積產(chǎn)生毒性作用,進一步誘發(fā)上述生化反應,引起細胞內Ca2+超載,自由基生成增多,以及腦血流調節(jié)障礙等陸續(xù)發(fā)生,最終導致細胞水腫、凋亡和壞死。

目前尚無公認確切療效的神經(jīng)保護藥,均為經(jīng)驗性,在臨床中不能肯定其療效[10-11]。近年來研究表明,在缺氧狀態(tài)下,存在于神經(jīng)、垂體及腎上腺組織中的內源性阿片樣特質(OLS)大量釋放入血,使血漿中OLS明顯升高,在HIE患兒的腦脊液和血漿中OLS明顯升高,其含量與病情輕重正相關[12]。

納洛酮是近年來合成的阿片受體拮抗劑,能自由通過血腦屏障,與阿片受體呈專一性結合,結合后能有效地阻斷內源性阿片樣物質所介于的各種反應,增加呼吸頻率,降低動脈PaCO2,改善通氣障礙,緩解低氧性呼吸衰竭,增加心輸出量,提高平均動脈壓,使冠狀動脈和心肌的缺氧得到改善,納洛酮還能明顯改善腦血流量使缺氧后的腦血流重新分布,增加腦血流灌注壓,減輕腦水腫、昏迷、驚厥,使中樞性呼吸衰竭得到改善[13-15]。此外納洛酮還能穩(wěn)定溶酶體膜,減少生物活性因子的釋放;恢復膜泵N+-K+-ATP酶功能,使離子運轉正常,解除細胞內鈣離子超載,減少或避免細胞凋亡;并能直接增強心臟腎上腺能β受體的效應[16]。納洛酮的神經(jīng)保護機制[17]如下:逆轉腦外傷后腦組織內鈣離子及興奮性氨基酸的升高;改善神經(jīng)細胞的生物能量代謝,對抗缺氧引起的糖攝取缺乏;降低體內自由基水平;抑制小膠質細胞的活化及炎癥遞質的產(chǎn)生。

本研究結果顯示,治療中、重度HIE時,在常規(guī)治療基礎上加用納洛酮能明顯提高總有效率,且治療組在第7、14天的NBNA評分均明顯高于對照組,差異有顯著意義,安全可靠,未發(fā)現(xiàn)毒副作用,值得臨床推廣。但筆者不建議濫用納洛酮,臨床無意識改變、中樞性呼衰、瞳孔改變、驚厥及心血管不良癥狀等中、重度HIE臨床表現(xiàn)時不用納洛酮。

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