朱莉莉,蔣秀紅

(南京醫(yī)科大學(xué)一附院麻醉科,江蘇南京,210029)

臂叢神經(jīng)阻滯常用于外科上肢手術(shù),經(jīng)斜角肌肌間溝是臨床主要的穿刺阻滯路徑。傳統(tǒng)的做法是根據(jù)體表的解剖標(biāo)志或筋膜皺襞定位,進(jìn)針后尋找“異感”,然后注射麻醉藥物;使用神經(jīng)刺激器定位法被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”,但是與前者相同的是均為盲探法,不能完全避免對(duì)神經(jīng)的損傷;而超聲顯像能夠?qū)崟r(shí)顯示人體解剖結(jié)構(gòu),可以明確定位神經(jīng),在近乎直視下進(jìn)行神經(jīng)阻滯。本文就此進(jìn)行研究探討,評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例行擇期上肢手術(shù)的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者,其中男41例,女19例,年齡15～66歲。麻醉方式均為肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯,局麻藥均使用1%利多卡因+0.13%丁卡因合劑。將本組病例隨機(jī)分成3組,每組各20例,分別使用不同的神經(jīng)定位阻滯方法,其中Ⅰ組為傳統(tǒng)的解剖定位法,Ⅱ組為神經(jīng)刺激器定位法,Ⅲ組為超聲引導(dǎo)定位法。

1.2 麻醉方法

Ⅰ組:患者入室后開(kāi)放下肢靜脈通路,監(jiān)測(cè)BP、ECG 、HR、SpO2等,取去枕平臥位 ,雙上肢緊靠軀體,頭稍偏向健側(cè),充分顯露患側(cè)頸部。確定前、中斜角肌之間的肌間溝間隙后,用22 G穿刺針垂直刺進(jìn)皮膚,略向腳側(cè)推進(jìn),直到出現(xiàn)異感或觸到橫突為止,然后注入局麻藥。

Ⅱ組:在肌間溝用22 G的絕緣刺激針進(jìn)入,打開(kāi)神經(jīng)刺激器,誘發(fā)神經(jīng)支配區(qū)肌肉收縮。在電流從0.8 mA降至0.3 mA仍有肌肉收縮時(shí)注入局麻藥。

Ⅲ組:將超聲探頭置于鎖骨上約2 cm,根據(jù)胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌等顯像調(diào)整探頭,顯示臂叢神經(jīng)的橫斷面呈3個(gè)圓形或橢圓形的低回聲區(qū),并位于前、中斜角肌之間。局部浸潤(rùn)麻醉后,用22 G穿刺針,針尖距離探頭1 cm距離處進(jìn)針,在超聲顯像直視引導(dǎo)下將針尖平面刺入斜角肌間隙。確定針尖的位置為最優(yōu)后,開(kāi)始注入局麻藥,并在超聲顯像實(shí)時(shí)監(jiān)視下觀察局麻藥的擴(kuò)散和分布情況,直到被阻滯神經(jīng)完全被局麻藥包裹為止。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

①完成阻滯的時(shí)間。②痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間:注射完局麻藥后每間隔5 min,以針刺法測(cè)定尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)的痛覺(jué),記錄患側(cè)皮膚痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間。③麻醉效果評(píng)價(jià):好,術(shù)中無(wú)痛,患者清醒合作,術(shù)者滿意;中,術(shù)中偶有疼痛,肌肉松弛欠佳,但不影響手術(shù);差,切皮時(shí)疼痛明顯,需加用局麻或改用全麻。④局麻藥的用量。⑤并發(fā)癥及不良反應(yīng):記錄血腫、氣胸、局麻藥中毒、術(shù)后感覺(jué)異常等例數(shù)。

2 結(jié) 果

3組不同神經(jīng)定位方法進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯的操作監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同神經(jīng)定位方法臂叢神經(jīng)阻滯的比較

由表1得知,Ⅲ組完成阻滯的時(shí)間明顯縮短,與Ⅰ組、Ⅱ組有顯著性差異(P<0.01);Ⅲ組阻滯起效較快,與Ⅰ組、Ⅱ組有顯著性差異(P<0.01、P<0.05);Ⅲ組麻醉效果較好,與Ⅰ組有顯著性差異(P<0.05),與Ⅱ組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Ⅲ組麻醉用藥最少,并發(fā)癥最少。

3 討 論

在臂叢神經(jīng)阻滯中,傳統(tǒng)解剖定位法由于缺乏客觀的神經(jīng)定位指標(biāo),僅憑體表的解剖標(biāo)志進(jìn)行穿刺,不僅可因?yàn)樯窠?jīng)定位不準(zhǔn)確,局麻藥未能注射于理想的位置,導(dǎo)致其分布未能浸潤(rùn)到神經(jīng)組織周圍,使阻滯成功率較低,在50%～94%[1];而且可能誤傷神經(jīng)、刺中血管等,產(chǎn)生較多的并發(fā)癥;神經(jīng)刺激器應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯后,雖提供了一個(gè)客觀的神經(jīng)定位指標(biāo),但仍需反復(fù)多次進(jìn)針,增加了患者的痛苦和損傷神經(jīng)的機(jī)會(huì)[2],并且還有15%的失敗率。以上2種方法都是盲探操作,往往依靠藥物的容量及彌散作用而達(dá)到阻滯目的,因此局麻藥用量較大,神經(jīng)阻滯起效較遲,甚至阻滯不全,且容易出現(xiàn)毒副作用。而將超聲顯像應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯中,不僅可以準(zhǔn)確定位,還可實(shí)時(shí)監(jiān)視引導(dǎo)穿刺針的進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?避免損傷神經(jīng)周圍組織,該法在近乎直視的情況下進(jìn)行穿刺,可以將藥物直接浸潤(rùn)在神經(jīng)根周圍,一來(lái)麻醉起效快,維持時(shí)間長(zhǎng),二來(lái)可以大大減少有效神經(jīng)阻滯局麻藥的用量。根據(jù)手術(shù)需要,還可以將穿刺針移向T1神經(jīng)根再阻滯,因?yàn)樵撋窠?jīng)根也可能是組成尺神經(jīng)的一部分。在使用神經(jīng)刺激器的時(shí)候這一部分是不可能被阻滯到的[3]。

為保證超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯良好的效果,在操作中要注意一些細(xì)節(jié)問(wèn)題:①熟悉臂叢神經(jīng)及其周圍肌肉、血管等解剖結(jié)構(gòu)。這是正確定位臂叢的基礎(chǔ);②正確識(shí)讀臂叢神經(jīng)的超聲圖像。臂叢神經(jīng)的橫切面表現(xiàn)為類圓形、多數(shù)圓形或卵圓形的小低回聲區(qū)及包繞其周圍的小強(qiáng)回聲帶;縱切面表現(xiàn)為條索狀、多數(shù)平行排列但不完全連續(xù)的低回聲區(qū)及分隔其間的強(qiáng)回聲帶[4]。臂叢神經(jīng)束平均直徑約(0.31±0.08)cm,臂叢神經(jīng)距皮膚平均距離(0.87±0.24)cm。肌腱、韌帶的超聲表現(xiàn)與神經(jīng)類似,可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行鑒別,前者的位置、粗細(xì)可以隨運(yùn)動(dòng)而明顯改變,神經(jīng)的大小、位置則相對(duì)固定[5]。③快速準(zhǔn)確識(shí)別穿刺針回聲,這是確定藥物注射位置、保證阻滯效果的關(guān)鍵。應(yīng)保證穿刺針進(jìn)針路徑在探頭平面內(nèi),針頭必須平行超聲探頭。在針尖識(shí)別困難時(shí),可以抖動(dòng)針尖,觀察相對(duì)人體組織活動(dòng)的針尖回聲;也可以注入少量氣體,可見(jiàn)針尖處見(jiàn)強(qiáng)回聲氣流;還可以注入少量液體,CDFI可見(jiàn)針尖處液體流出的彩色信號(hào)。

總之,超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯能縮短操作時(shí)間,提高阻滯效果,減少并發(fā)癥和不良反應(yīng),是一項(xiàng)直觀、安全、高效、可行的新技術(shù)。在超聲的輔助下使局部麻醉由一種藝術(shù)變成了一種科學(xué)[6]。

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