于繡紅，單非易，邢 穎

（遼寧省丹東市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧丹東 118002）

糖尿病腎?。―N）是糖尿病常見并發(fā)癥和致死原因之一，進(jìn)入臨床糖尿病腎病期，即DN-Ⅳ期，病情已進(jìn)行性進(jìn)展，必須加以積極控制?，F(xiàn)將筆者經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年11月～2009年8月，將符合以上標(biāo)準(zhǔn)的32例住院及門診DN患者，隨機(jī)分為對(duì)照組16例和治療組16例。對(duì)照組中，男 10 例，女 6 例，年齡（51.83±8.05）歲，糖尿病病程（10.47±2.12）年。治療組中，男 11 例，女 5 例，年齡（50.96±7.41）歲，糖尿病病程（11.34±3.06）年。兩組間年齡、性別、糖尿病病程在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有可比性（P＞0.05）。試驗(yàn)前所有患者均使用胰島素，空腹血糖（FBG）＜7 mmol/L，餐后2 h血糖（PBG）＜10 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1C）＜7%。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病的診斷按1999年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)并且根據(jù)Mogensen對(duì)DN的分期，選擇1 g≤24 h尿蛋白≤2 g且腎功能正常的DN-Ⅳ期患者。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

脾腎氣虛證：氣促乏力，納少腹脹，四肢不溫，腰膝酸軟，夜尿清長，舌體胖大，舌質(zhì)淡有齒痕，脈虛弱。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

肝、胰、造血系統(tǒng)疾??；原發(fā)性和除糖尿病外的繼發(fā)性腎臟疾??；嚴(yán)重感染、腫瘤和免疫性疾??；近2個(gè)月未發(fā)生過糖尿病急性并發(fā)癥；藥物誘發(fā)的糖耐量異常；過敏、妊娠、哺乳和精神病患者；腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀、腎功能異常；心功能不全Ⅲ級(jí)以上（含Ⅲ級(jí)）。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 ①適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。②優(yōu)質(zhì)蛋白糖尿病低脂低鹽飲食：蛋白質(zhì) 0.8 g/（kg·d）。③控制血糖：均使用胰島素，F(xiàn)BG＜7 mmol/L，PBG＜10 mmol/L，HbA1C＜7%。 ④控制血壓[1]：當(dāng) 0.5 g≤24h 尿蛋白＜1g，目標(biāo)血壓≤130/80mmHg（1mm Hg=0.133kPa）；當(dāng)1 g≤24 h尿蛋白≤2 g，目標(biāo)血壓≤125/75 mmHg；纈沙坦（每粒 80 mg，北京諾華制藥有限公司），每次 80～160 mg（視血壓情況調(diào)整），每日晨起1次口服；若出現(xiàn)高血鉀或腎功異常則退出試驗(yàn)，并對(duì)癥治療；若血壓不達(dá)標(biāo)，加用鈣離子拮抗劑和（或）β受體阻滯劑。⑤調(diào)脂治療：脂必妥，每次3片，日3次口服。治療2個(gè)月。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，口服自擬補(bǔ)脾益腎活血方，組成如下：黃芪 30 g，黨參 15 g，白術(shù) 15 g，丹參 15 g，陳皮 10 g，桂枝 5 g，當(dāng)歸 15 g，熟地 15 g，山茱萸 10 g，杜仲 10 g，芡實(shí)15 g，菟絲子15 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎2次，取汁300 ml，分2次口服。隨證加減：頭昏眼花加枸杞、菊花；咽痛口舌生瘡加金銀花、淡竹葉；水腫明顯加車前子、防己、冬瓜皮；便秘加大黃、生地、肉蓯蓉；尿急尿痛加滑石、車前子。治療2個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后24 h尿蛋白、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血鉀（K+）的變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組間計(jì)量資料用 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組間 24 h 尿蛋白、Scr、BUN、K+比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組Scr、BUN、K+較治療前無變化，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組24 h尿蛋白較治療前均明顯下降，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組較對(duì)照組下降更顯著，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均無高血鉀及腎功能異常。

表1 兩組治療前后 24 h 尿蛋白、Scr、BUN、K+比較（x±s）

3 討論

當(dāng)前研究證實(shí)[1]，AngⅡ受體阻滯劑（ARB）具有降低腎小球?yàn)V過率，改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，改善濾過膜通透性，減少尿蛋白排泄等藥理作用而成為DN患者的首選藥物。本研究結(jié)果也提示，針對(duì)腎功正常的IV期DN患者，當(dāng)1 g≤24 h尿蛋白≤2 g時(shí)，纈沙坦明顯降低DN的尿蛋白流失。

DN屬中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“虛勞”等范疇。主要病機(jī)為消渴日久致臟腑陰陽氣血進(jìn)一步虛衰，脾虛氣不攝精，腎虛精關(guān)不固，精微下注，出現(xiàn)蛋白尿。由于中醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)較晚，在DN診斷的分期分型及療效標(biāo)準(zhǔn)有較大分歧，但血瘀貫穿于DN的整個(gè)病程，得到中醫(yī)界的普遍認(rèn)可。筆者借助西醫(yī)微觀檢查，對(duì)腎功正常的Ⅳ期DN表現(xiàn)為脾腎氣虛證的患者，采用自擬補(bǔ)脾益腎活血方加減，結(jié)合西醫(yī)綜合療法，在降低尿蛋白方面效果明顯。方中黃芪與熟地共為君藥。黃芪補(bǔ)中益氣，配伍黨參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾，益氣攝精，治氣短乏力，納少腹脹。血為氣之母，當(dāng)歸養(yǎng)血生氣，協(xié)助黨參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血。熟地滋陰補(bǔ)腎，配伍山茱萸、芡實(shí)，補(bǔ)腎益精固精；菟絲子固精縮尿，配伍杜仲強(qiáng)筋骨，共治腰膝酸軟，夜尿清長。桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，治四肢不溫。丹參為活血化瘀之要藥，配伍當(dāng)歸增強(qiáng)活血之力，陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯，炙甘草調(diào)和諸藥。上方共奏健脾益氣，補(bǔ)腎澀精，活血化瘀之功。

現(xiàn)代中藥藥理研究證實(shí)，黃芪皂苷抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖、抑制基質(zhì)過度生成[2-3]，對(duì)DN產(chǎn)生保護(hù)作用。丹參酮ⅡA、當(dāng)歸具有抗氧化作用[4-6]，使受損的腎小球基底膜和腎小球硬化得到修復(fù)和改善[7]，減少蛋白尿?，F(xiàn)有研究多針對(duì)單味中藥，復(fù)方的深入研究較少，致使臨床療效明確的復(fù)方制劑仍停留在經(jīng)驗(yàn)治療中，難以推廣。本研究亦如此。

總之，本研究提示纈沙坦與補(bǔ)脾益腎活血方聯(lián)合應(yīng)用，在治療腎功正常的DN-IV期（1 g≤24 h尿蛋白≤2 g）的脾腎氣虛證中具有協(xié)同作用，能更加有效地減少臨床DN的尿蛋白排泄，從而減少腎小球損害，延緩DN進(jìn)展，保護(hù)腎功能，且安全可行。

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