劉時彥，劉 豐，吳劍蕓，張韶岡，黃為民

（廣州市第一人民醫(yī)院老年科，廣東廣州 510180）

近年來發(fā)表的幾項均超過2 000例的大規(guī)模前瞻、隨機(jī)、雙盲臨床試驗[1-4]顯示，應(yīng)用3種不同的β受體阻滯劑治療慢性充血性心力衰竭（CHF），與安慰劑比較，獲得了極其一致的卓越的治療效果。人們逐漸改變了對β受體阻滯劑的觀念，β受體阻滯劑被寫入CHF指南[5]，同時在冠心病二級預(yù)防中的地位也被充分肯定。β受體阻滯劑越來越得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，但在CHF急性加重期，如何調(diào)整使用劑量，意見尚不統(tǒng)一。本研究就美托洛爾治療CHF急性加重期劑量調(diào)整的近期效果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2000年1月～2009年5月住院的各種心血管疾病所致慢性心力衰竭急性加重患者96例，其中，男86例，女10例；年齡70～80歲，平均75歲；高血壓病20例，冠心病50例，高血壓合并冠心病26例，所有患者第一診斷為成人CHF急性加重期，心功能符合美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級，為Ⅲ~Ⅳ級。診斷依據(jù)美國心臟病學(xué)會和心臟病協(xié)會（ACC和AHA）成人慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。引起慢性心衰的主要原發(fā)病包括冠心病、高血壓性心臟病。所有患者均長期服用β受體阻滯劑（美托洛爾）50～100 mg/d，排除標(biāo)準(zhǔn)：由于嚴(yán)重的感染、惡性腫瘤以及明顯的肝或腎原發(fā)疾病所致的慢性心衰急性加重。

1.2 方法

所有觀察對象住院后均給予積極處理誘因，合理氧療，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡，在合理利用利尿劑、血管擴(kuò)張劑及洋地黃制劑等治療的基礎(chǔ)上，調(diào)整原β受體阻滯劑（美托洛爾）用量，隨機(jī)分為原β受體阻滯劑（美托洛爾）劑量減半組（50例）及全停組（46例），密切觀察患者心衰的臨床表現(xiàn)。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

肺部啰音增多、指尖血氧飽和度持續(xù)下降、呼吸次數(shù)增多較前＞10次、患者自覺胸悶較前明顯加重為病情進(jìn)展，肺部啰音較前減少、自覺胸悶癥狀明顯減輕、高枕臥位傾斜角度較前減小為病情好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)48 h密切觀察病情，劑量減半組病情進(jìn)展15例，好轉(zhuǎn)35例；全停組病情進(jìn)展25例，好轉(zhuǎn)21例。經(jīng)檢驗，兩組病情好轉(zhuǎn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.843 5，P＜0.05）。女性隨機(jī)分配在劑量減半組6例，全停組4例，入組患者β受體阻滯劑（美托洛爾）用量 0～50 mg，bid。 見表 1。

表1 96例患者調(diào)整β受體阻滯劑（美托洛爾）后病情發(fā)展情況（例）

3 討論

心力衰竭時交感神經(jīng)的興奮、腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的長期慢性激活促進(jìn)心室重塑，造成心功能惡化，更加激活了神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。因此，阻斷過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，進(jìn)而阻斷心室重塑是治療心力衰竭的關(guān)鍵?；颊呓邮堞率荏w阻滯劑治療后心功能得到改善，心室率減慢，收縮壓、舒張壓均有不同程度的減低，其作用機(jī)制可能為[8]：①美托洛爾是一種β受體阻滯劑，阻斷去甲腎上腺素對心肌的毒性作用，擴(kuò)張外周血管，降低循環(huán)阻力，減輕心臟后負(fù)荷，有利于心力衰竭患者血流動力學(xué)的改善，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。②阻斷交感神經(jīng)活性，使心肌的β受體上調(diào)，增加β受體敏感性。③降低心力衰竭患者代償性神經(jīng)體液的不利影響，防止心功能近一步惡化。④直接清除氧自由基，防止細(xì)胞凋亡，延緩心力衰竭進(jìn)展。⑤對心室率的減慢作用，降低心肌耗氧量；可改善左室充盈，增加舒張終末期容量，進(jìn)而改善左室舒張功能，改善心肌的收縮和舒張功能。然而隨著β受體阻滯劑使用時間的延長，心肌的β受體數(shù)量逐漸上調(diào)，敏感性也逐步升高，對去甲腎上腺素的敏感性恢復(fù)甚至較前更敏感，在CHF急性加重期，交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺，去甲腎上腺素增多，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，驟停原來長期使用的β受體阻滯劑，能使β受體數(shù)量已經(jīng)上調(diào)、敏感性升高、對去甲腎上腺素更敏感的心臟在大量分泌的兒茶酚胺及去甲腎上腺素作用下，心室率加快，心肌耗氧量增多；左室充盈下降，進(jìn)一步使心肌的收縮和舒張功能惡化，惡性快速型心律失常增多，心衰加重。同時，由于β受體阻滯劑的停用導(dǎo)致清除氧自由基、降低心率等有利作用降低，也加重了急性心衰的進(jìn)展。近年來國際大型臨床試驗COMET研究中亞組分析證實，即使在CHF惡化的患者中，減量或停用患者的預(yù)后差于繼續(xù)服藥組[9]。然而由于目前醫(yī)患關(guān)系及廣大醫(yī)師對β受體阻滯劑心肌負(fù)性肌力作用的擔(dān)憂及β受體阻滯劑在心功能不全Ⅳ級應(yīng)用中缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[10]，本研究仍以減量及停用做分組研究，可見劑量減半組較全停組在慢性心衰急性加重期病情進(jìn)展減少，病情好轉(zhuǎn)增多，有利于急性心衰的治療及預(yù)后。

綜上所述，老年患者慢性充血性心力衰竭急性加重期在常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心苷、利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療的基礎(chǔ)上，減量使用原β受體阻滯劑對慢性充血性心力衰竭急性加重安全、有效[11-12]，有利于預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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