陸燕珍，呂 波，張明真，禤瑞華

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院兒科，廣東肇慶 526020）

肺炎是兒科常見(jiàn)病，由于采集痰標(biāo)本困難及實(shí)驗(yàn)室條件的制約，確定小兒肺炎的病原體相對(duì)困難，也制約了細(xì)菌性肺炎的早期診斷及抗生素的合理使用。本研究檢測(cè)118例細(xì)菌性肺炎患兒的血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），以了解其對(duì)小兒細(xì)菌性肺炎的診斷及療效評(píng)價(jià)的作用。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2007年3月～2009年3月在我科住院的細(xì)菌性肺炎患兒共118例，其中，男65例，女53例；年齡3個(gè)月～13歲，平均5.3歲；病程2～5 d，118例患兒均符合細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰，發(fā)熱≥38℃，呼吸加快，鼻翼扇動(dòng)，三凹征明顯，X線胸片證實(shí)為葉性或節(jié)段性肺炎，除外慢性支氣管肺疾病或免疫抑制，痰培養(yǎng)明確為細(xì)菌感染。

1.2 方法

患兒入院第1天及治療后1周抽取靜脈血，采集靜脈血后，立即離心分離血清，24 h內(nèi)測(cè)定。CRP采用德國(guó)產(chǎn)CRP檢測(cè)儀器（ADVIAl650）及浙江伊利康生物技術(shù)公司生產(chǎn)的CRP檢測(cè)試劑盒。WBC采用美國(guó)Coulter公司ACT.5DIFF型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀。ESR采用Western blot法檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS 13.0軟件分析，采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三項(xiàng)指標(biāo)的正常參考值為：CRP≤8 mg/L；WBC≤4.0×109/L，N≤70%；ESR≤15 mm/h（男），≤20 mm/h（女）。在 118 例細(xì)菌性肺炎中，早期CRP、WBC、ESR表現(xiàn)為部分患兒增高，其中CRP及WBC的增高率較高。見(jiàn)表1?；謴?fù)期CRP及WBC均有下降（P<0.05），其中以 CRP 下降最為顯著（P<0.001），ESR在早期及恢復(fù)期的變化不明顯（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 細(xì)菌性肺炎3項(xiàng)指標(biāo)增加情況比較

表2 治療前和治療后三個(gè)指標(biāo)的變化（x±s，n=118）

3 討論

CRP是肝臟合成的一種急性反應(yīng)性蛋白，是炎癥反應(yīng)和組織壞死急性期反應(yīng)物質(zhì)，主要調(diào)理炎癥部位的反應(yīng)和對(duì)抗創(chuàng)傷及感染部位釋放的溶蛋白酶的有害作用等，其升高是機(jī)體對(duì)細(xì)菌感染和創(chuàng)傷的急性時(shí)相性反應(yīng)之一[2]。發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，由肝細(xì)胞及活化巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-6，刺激機(jī)體產(chǎn)生CRP。CRP具有激活補(bǔ)體、促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能、刺激單核細(xì)胞表面的IL-1、IL-6、TNF等細(xì)胞因子表達(dá)及調(diào)節(jié)炎癥過(guò)程的作用。因此，CRP的變化與炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)，在疾病轉(zhuǎn)歸中有重要意義。CRP在細(xì)菌感染時(shí)顯著增高，可呈幾倍至幾十倍，甚至幾百倍增高。CRP在感染后6～12 h檢測(cè)到，30～50 h可達(dá)高峰，隨著病情好轉(zhuǎn)，3～7 d迅速降至正常[3]。 如果CRP<8 mg/L，病程＞6～12 h，除新生兒外可基本排除細(xì)菌感染。實(shí)驗(yàn)表明，革蘭陰性細(xì)菌感染時(shí)CRP增高最為明顯，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染次之，支原體及病毒感染性肺炎不升高[4-5]。因此，CRP可在感染早期及時(shí)可靠地判斷是細(xì)菌還是病毒感染，從而幫助臨床醫(yī)師決定是否進(jìn)行抗感染治療。CRP隨著炎癥反應(yīng)的好轉(zhuǎn)迅速恢復(fù)正常。CRP為8～99 mg/L提示局灶性細(xì)菌感染或菌血癥，≥100 mg/L提示嚴(yán)重感染，如敗血癥[6]。CRP在急性細(xì)菌性感染時(shí)，陽(yáng)性率可達(dá)96%[7]，CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥、體溫及機(jī)體免疫功能強(qiáng)弱的影響，也不受放療、化療、皮質(zhì)激素等治療手段的影響。即使是反應(yīng)低下、血常規(guī)檢查正常的患者，CRP亦可呈陽(yáng)性[8]。本研究中細(xì)菌性肺炎患兒CPR增高的比例為93.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。治療7 d后CRP明顯下降，與病程早期比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

WBC計(jì)數(shù)及分類方法簡(jiǎn)便、快捷，目前仍被認(rèn)為是鑒定細(xì)菌感染的傳統(tǒng)和常規(guī)項(xiàng)目[9]。然而小兒WBC的基礎(chǔ)差異較大，正常值范圍較寬，而且升高不顯著，只呈1倍至幾倍增長(zhǎng)。WBC總數(shù)易受年齡、運(yùn)動(dòng)、精神、體溫、糖皮質(zhì)激素及機(jī)體免疫功能強(qiáng)弱等多種因素影響。有些患兒本身白細(xì)胞基礎(chǔ)值低，細(xì)菌感染時(shí)WBC總數(shù)也正常。劉靳波等[10]研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染患兒CRP檢測(cè)陽(yáng)性率明顯高于白細(xì)胞陽(yáng)性率，白細(xì)胞正常并不能說(shuō)明無(wú)細(xì)菌感染或預(yù)后良好。本研究中細(xì)菌性肺炎患兒白細(xì)胞增高的比例只有62.7%，遠(yuǎn)低于CRP的增高。同時(shí)部分患兒治療過(guò)程中使用糖皮質(zhì)激素，在病情恢復(fù)期WBC仍然升高。因此，WBC計(jì)數(shù)用于細(xì)菌性肺炎的診斷及療效評(píng)價(jià)敏感性不夠高，有一定的局限性。

ESR是指在一定條件下紅細(xì)胞的沉降速度，與紅細(xì)胞數(shù)量、表面積、直徑、血紅蛋白量和各種蛋白比例等有關(guān)，是對(duì)影響紅細(xì)胞凝集的血纖維蛋白原水平和免疫球蛋白的間接測(cè)定，是缺乏特異性的炎癥指標(biāo)[11]。CRP變化范圍在患者與健康人之間交叉較大，同時(shí)ESR還受到年齡、性別、貧血等因素的影響，因而影響對(duì)其結(jié)果的判斷。急性炎癥時(shí)血液中α1-抗胰蛋白酶、α1-巨球蛋白、CRP、轉(zhuǎn)鐵蛋白等急性反應(yīng)時(shí)相物質(zhì)增多，導(dǎo)致血沉增快，由于ESR增快繼發(fā)于急性反應(yīng)時(shí)相物質(zhì)增多，它對(duì)急性炎癥的反應(yīng)較慢，一般2～3 d才開(kāi)始升高，甚至經(jīng)積極有效的治療，ESR幾周后仍不降至正常[8]。本研究結(jié)果顯示，治療前ESR的異常率為52.5%，明顯低于CRP及WBC的異常率。治療后7 d ESR下降幅度不大，可見(jiàn)ESR無(wú)論在出現(xiàn)還是消退時(shí)間及特異性上均較CRP及WBC差，不利于細(xì)菌性肺炎早期診斷及療效判斷。

本研究結(jié)果表明，在小兒細(xì)菌性肺炎急性期，CRP、WBC、ESR均可異常，其中CRP變化最為明顯，CRP作為一個(gè)敏感指標(biāo)，可反映炎癥的變化情況，敏感度優(yōu)于WBC計(jì)數(shù)、ESR、體溫測(cè)定等[12]。因此，監(jiān)測(cè)血清CRP水平，結(jié)合WBC計(jì)數(shù)有助于小兒細(xì)菌性肺炎的早期診斷。CRP與炎癥嚴(yán)重程度密切相關(guān)，本研究中細(xì)菌性肺炎經(jīng)抗感染治療，病情恢復(fù)期CRP明顯下降（P<0.001），所以監(jiān)測(cè)CRP的變化可用來(lái)評(píng)價(jià)抗生素治療的效果，指導(dǎo)抗生素的使用，避免抗生素的濫用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

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