高曉君

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位而引發(fā)的疾病。內(nèi)異癥是生育年齡婦女的常見病，其發(fā)病率約為10%，占婦科良性手術(shù)的30% ～40%［1］。內(nèi)異癥婦女合并不孕者達50%，不孕癥婦女合并內(nèi)異癥是生育婦女的6～8倍［2］;近年有明顯上升趨勢。隨著腹腔鏡的廣泛使用，目前已公認(rèn)為是內(nèi)異癥確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］;也是首選手術(shù)治療方法［4］。保守性手術(shù)因可保留患者生育功能，已成為主要手術(shù)形式，但手術(shù)難以確保切除殆盡，術(shù)后高復(fù)發(fā)率一直是臨床研究中的疑難點及熱點問題。為此，我院應(yīng)用腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合諾雷德鞏固治療內(nèi)異癥，取得了良好療效，現(xiàn)報告分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選自2006年5月至2008年9月我院經(jīng)腹腔鏡及術(shù)后病理學(xué)檢查，按照1985年美國生育協(xié)會提出的“r-AFS”分期標(biāo)準(zhǔn)診斷為中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者共153例，年齡20～44歲，平均(29.3±2.5歲)，其中合并不孕患者78例，手術(shù)后根據(jù)是否鞏固治療分為2組，研究組(諾雷德組)108例，對照組(未用藥組)45例，合并不孕癥的78例中研究組48例，對照組30例。兩組間患者年齡、癥狀、“r-AFS”評分差異無顯著性(P＞0.05)。所有病例術(shù)前半年均無服用激素類藥物，肝腎功能及三大常規(guī)均正常，無糖尿病、高血壓、心臟病史。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)與治療 患者均于非經(jīng)期入院，合并不孕者于月經(jīng)干凈3 d入院，術(shù)前3 d行陰道和腸道準(zhǔn)備。均采用聯(lián)合腰麻。常規(guī)檢查肝臟、大網(wǎng)膜、腸管、腹膜、子宮附件等組織，了解有無粘連以及異位病灶，根據(jù)術(shù)中所見，按照AFS評分標(biāo)準(zhǔn)分期后，根據(jù)術(shù)中情況選用以下手術(shù)方式:①術(shù)中全面探查盆腔，分期明確后，分離粘連，充分暴露手術(shù)視野，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu);②電凝法:對單純異位病灶，電凝直接燒灼，破壞病灶;③卵巢囊腫剝除術(shù)和附件切除術(shù);④不孕癥患者行輸卵管美藍(lán)通液術(shù)檢查輸卵管是否通暢，若發(fā)現(xiàn)傘端閉鎖或遠(yuǎn)端阻塞則行輸卵管修復(fù)整形造口術(shù)。術(shù)畢生理鹽水反復(fù)沖洗盆腹腔，放置透明質(zhì)酸鈉預(yù)防粘連，術(shù)后抗生素治療3 d。均鏡下取活體組織送病理學(xué)檢查。

1.2.2 術(shù)后分組及用藥情況 研究組(諾雷德組)，于術(shù)后第1次月經(jīng)來潮第1天，在腹壁皮下注射諾雷德(美國捷利康醫(yī)藥公司產(chǎn)品)3.6 mg，以后每4周1次，共用藥3個月;對照組(未用藥組)術(shù)后不予任何藥物治療。

1.2.3 療效判定 復(fù)發(fā)指再次出現(xiàn)痛經(jīng)，非周期腹痛及腰骶部疼痛，性交痛中的任何一項，或婦科檢查發(fā)現(xiàn)后穹窿觸痛結(jié)節(jié)以及B超發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫。不孕癥患者術(shù)后出現(xiàn)受孕均視為受孕。

1.2.4 隨訪 術(shù)后跟蹤隨訪時間為12個月。隨訪率90.8%。了解并記錄患者自覺癥狀緩解情況，月經(jīng)復(fù)潮時間，癥狀復(fù)發(fā)時間，妊娠情況及藥物副反應(yīng)。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效情況 術(shù)后所有患者痛經(jīng)，非周期性腹痛，性交痛，月經(jīng)紊亂四項指標(biāo)中全部消失或改善為有效，僅有1～2項指標(biāo)消失或2～3項指標(biāo)改善為基本有效，無明顯改善為無效。研究組治療有效率明顯高于對照組。見表1。

表1 兩組治療后療效對比(例，%)

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 研究組術(shù)后12個月復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療后復(fù)發(fā)情況對比

2.3 術(shù)后妊娠情況 合并不孕癥的78例患者術(shù)后隨防1年，共41例妊娠。研究組的妊娠率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療后妊娠情況對比(例，%)

2.4 藥物副作用 研究組10例在用藥期間出現(xiàn)潮熱、陰道干燥、性欲減退等癥狀。停藥后自行消失。停藥后1～3個月月經(jīng)復(fù)潮。無1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能變化。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥因其高發(fā)病率，高復(fù)發(fā)率及與不孕癥的密切關(guān)系而被稱為“現(xiàn)代病”，嚴(yán)重影響婦女的身心健康及生活質(zhì)量。其治療的目的是緩解疼痛，去除內(nèi)膜異位病灶，恢復(fù)正常生育功能。臨床上治療方法很多，主要采用手術(shù)或藥物治療。

3.1 腹腔鏡診治內(nèi)異癥的優(yōu)越性。手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜異位癥的基本治療，而腹腔鏡因為其微創(chuàng)特色已成為子宮內(nèi)膜異位癥的首選術(shù)式，廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥的任何期別。與開腹相比，腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢:①腹腔鏡的放大作用，明亮光源和無血污染視野，有利于發(fā)現(xiàn)微小病灶;②手術(shù)在相對封閉的腹腔內(nèi)使用器械操作，避免腹腔內(nèi)臟器長時間暴露于外界環(huán)境，以及滑石粉、紗布等對漿膜組織的刺激與損傷，減少術(shù)后粘連，有利于生育功能的恢復(fù)與改善;③腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)是確定輸卵管通暢度的金標(biāo)準(zhǔn);④對炎癥相關(guān)因子有一定影響，對機體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能均影響輕微，但恢復(fù)迅速［5］。國內(nèi)文獻報道，不孕癥患者腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)后能較早獲得妊娠，尤其是術(shù)后第1年的妊娠率高于開腹組。本研究中102例手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無1例中轉(zhuǎn)開腹。

3.2 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合諾雷德治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥的價值 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)中常見病灶與附件、子宮直腸窩等盆腔臟器緊密粘連，在分離過程中易發(fā)生病灶破裂，及術(shù)中肉眼看不見的病灶、非典型病灶及深層侵襲病灶難以徹底清除，而且他是激素依賴性疾病，殘余病灶在卵巢激素作用下可能會繼續(xù)生長、復(fù)發(fā)，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。為降低術(shù)后復(fù)發(fā)，其一，是重在始初治療，即手術(shù)中應(yīng)盡可能減少和消除病灶;其二，即手術(shù)后予以藥物鞏固治療。諾雷德為GNRH-a類藥物，為人工合成的10肽化合物，能促進垂體細(xì)胞釋放LH和FSH，若長期連續(xù)使用，垂體GNRH受體被耗盡，對垂體產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用而分泌促性腺激素減少，3～6周內(nèi)導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著下降，出現(xiàn)暫時性絕經(jīng)。手術(shù)后加用GNRH-a可使殘存的微小病變或潛在的肉眼難及的病灶得到抑制、萎縮和退化，從而達到防止和緩解復(fù)發(fā)的目的，停藥后短時間內(nèi)卵巢即可恢復(fù)排卵，給患者創(chuàng)造生育機會。本組資料顯示:中重度子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后加用GNRH-a控制治療復(fù)發(fā)率為9.18%，明顯低于對照組的復(fù)發(fā)率35.1%，與國內(nèi)胡迎春報道腹腔鏡術(shù)后加用GNRH-a復(fù)發(fā)率8.3%相近，說明腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療可顯著降低復(fù)發(fā)率，手術(shù)+藥物治療可成為治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥的基本治療。108例患者服用諾雷德后均無肝功能受損，低雌激素癥狀出現(xiàn)在10例患者中，程度均較輕，未添加雌激素治療，且停藥后癥狀自行消失。所有患者在用藥2個月內(nèi)閉經(jīng)，停藥后1～3月月經(jīng)復(fù)潮。國外有主張對重度EMS患者GNRH-a治療半年或更長，則術(shù)后需反向添加治療。本組研究僅用藥3個月，不良反應(yīng)輕，未進行反向添加。

手術(shù)后妊娠一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的重點方向，本組資料中78例不孕癥患者中，研究組妊娠率為64.6%，明顯高于對照組的33.3%，有顯著差異性，證實內(nèi)異癥合并不孕者術(shù)后加用諾雷德可明顯提高妊娠率。大量研究證實，絕大多數(shù)妊娠發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，特別是術(shù)后半年內(nèi)，為黃金時期，應(yīng)把握好時機積極指導(dǎo)受孕，術(shù)后1年未妊娠者，建議盡早行輔助生殖技術(shù)。

綜上所述，對于中重度子宮內(nèi)腹異位癥患者采用腹腔鏡保守性手術(shù)術(shù)后聯(lián)合諾雷德鞏固治療，可明顯提高患者受孕率及療效，降低復(fù)發(fā)率，且副反應(yīng)小，對于中重度子宮內(nèi)腹異位癥患者是一種切實有效的較理想的治療方法。

［1］郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥的基礎(chǔ)與臨床研究.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:35-50.

［2］郎景和.重視疑難性子宮內(nèi)膜異位癥的臨床與基礎(chǔ)研究，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(9):641.

［3］BROSEN I.Diagnosis of endometriosis semim.Reprod Endoriol，1997，15:229-233.

［4］黃秀蘭，夏恩蘭.腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)135例臨床分析.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12:295-297.

［5］徐建中，陳風(fēng)華.腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥對機體免疫功能的影響.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，28(8):1463-1465.