于娟 謝成文 劉美玉 郭彬

不孕癥病因復雜，很多不孕癥患者經(jīng)常規(guī)檢查不能找到明確的原因，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡目前已成為診治女性不孕癥的重要手段之一，本院采用腹腔鏡手術(shù)診治不孕癥138例，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2002年9月至2006年12月本院共行腹腔鏡診治不孕癥138例，年齡22～37歲，平均為27.9歲。不孕年限2～10年，平均為5.5年。原發(fā)不孕為38例，繼發(fā)不孕100例。繼發(fā)不孕中有1次或1次以上妊娠史85例，有自然流產(chǎn)史8例，有引產(chǎn)史3例，有宮外孕史5例，有分娩史26例。138例婦女丈夫精液常規(guī)檢查在正常范圍內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)準備及麻醉 術(shù)前常規(guī)檢查及準備，無手術(shù)禁忌證，在月經(jīng)干凈3～7 d后行腹腔鏡手術(shù)。采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外加靜脈麻醉，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，臍部穿刺，注入CO2形成氣腹，改患者臀高頭低位，充分暴露盆腔，置入腹腔鏡探查盆腔，根據(jù)術(shù)中情況取雙側(cè)骼前上棘及臍連線中外1/3處作切口，并穿刺，分別置入相適所需操作器械，經(jīng)宮頸插管注入美藍溶液觀察輸卵管通暢程度。

1.2.2 腹腔鏡診斷 在腹腔鏡檢查的同時，進行鏡下診斷，盆腔疾病的診斷標準以夏恩蘭［1］主編的《婦科內(nèi)鏡學》為診斷標準。對于同時存在兩種以上疾病者以一種主要疾病統(tǒng)計。腹腔鏡下病因明確者進一步行腹腔鏡手術(shù)治療。

1.2.3 腹腔鏡手術(shù) 慢性盆腔炎行盆腔粘連松解術(shù)，輸卵管整形和(或)輸卵管加壓灌注術(shù)。對子宮內(nèi)膜異位癥行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)和(或)盆腔異位病灶電灼術(shù)。多囊卵巢綜合征(PCOS)行卵巢多點電凝打孔術(shù)。漿膜下子宮肌瘤行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)。卵巢良性腫瘤行卵巢腫瘤剝除術(shù)或單側(cè)附件切除術(shù)。生殖器結(jié)核僅行腹腔鏡檢查并取標本活檢。

1.2.4 腹腔鏡下輸卵管通暢度判斷 通暢:宮腔推注美藍液20 ml，無阻力或阻力小，輸卵管無明顯膨脹，鏡下見美藍液自輸卵管傘端溢出;不通:推注美藍液20 ml有阻力或阻力大，輸卵管明顯膨大，見美藍液積聚，或者是輸卵管無明顯膨脹，傘端無美藍液溢出。

1.2.5 術(shù)后處理:腹腔鏡術(shù)畢沖洗腹腔后置低分子右旋糖酐100 ml+地塞米松10 mg。術(shù)后選擇性給予抗生素、盆腔理療、結(jié)合中藥、促排卵等治療。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義

2 結(jié)果

2.1 138例不孕癥患者腹腔癥診治結(jié)果 138例患者行腹腔鏡檢查，其中慢性盆腔炎80例占不孕癥原因第一位，繼發(fā)不孕高于原發(fā)不孕，兩者比較差異有顯著性意義(P＜0.01);其次為子宮內(nèi)膜異位癥29例，卵巢及子宮良性腫瘤15例，原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);多囊卵巢綜合征(PCOS)患者13例，原發(fā)不孕發(fā)生率高于繼發(fā)不孕(P＜0.01);生殖器結(jié)核僅1例，無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

2.2 腹腔鏡下輸卵管通暢結(jié)果比較，腹腔鏡下輸卵管通液結(jié)果表明，原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕比較差異無顯著意義(P＞0.05)見表2。

2.3 術(shù)后妊娠情況 本文138例連續(xù)隨訪24個月，隨訪129例，占93.5%。術(shù)后妊娠59例，妊娠率為45.7%，其中發(fā)生異位妊娠3例(5.0%)，自然流產(chǎn)(8.5%)，原發(fā)不孕占繼發(fā)不孕術(shù)后隨訪率及妊娠率比較差異無顯著性意義(P＞0.05)，見表 3。

表1 138例不孕患者腹腔鏡檢查結(jié)果(例，%)

表2 腹腔鏡下輸卵管通液結(jié)果比較(例，%)

表3 術(shù)后隨訪率妊娠率比較(例，%)

3 討論

女性不孕癥的發(fā)生率在3.5% ～11.3%之間，發(fā)病因素比較復雜，子宮、輸卵管及卵巢的病變，約占女性不孕癥的78.6%，是導致女性不孕癥的重要因素［2］。本文資料提示，慢性盆腔炎和內(nèi)異癥是導致女性不孕的前二位原因。此兩種疾病往往造成盆腔粘連、下腹部疼痛不適、術(shù)前難以鑒別、易造成誤診。

慢性盆腔炎主要由于盆腔廣泛粘連、輸卵管梗阻引起不孕，約占女性不孕原因的1/3。近年來由于人們生育觀念的轉(zhuǎn)變和對初次生育前工作、家庭條件的準備，決定正式生育前的流產(chǎn)人群比例和次數(shù)的不斷增加，導致繼發(fā)性不孕的比例逐年升高，輸卵管性不孕者的相對數(shù)和絕對數(shù)呈上升趨勢［3］。炎癥引起輸卵管梗阻，粘連扭曲，粘膜破壞，蠕動功能受損，是導致不孕的主要原因。在腹腔鏡下可以觀察盆腔有無粘連或粘連程度，并進行粘連松解術(shù)，也可行輸卵管矯形手術(shù)，恢復輸卵管的正常結(jié)構(gòu)。子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的原因是多方面的，除了輸卵管阻塞和無排卵外，還與腹腔液中前列腺濃度過高有關。腹腔鏡檢查是內(nèi)異癥的金標準，是γAFS(美國生殖學會)分期的依據(jù)，是內(nèi)異癥最好的治療手段。通過腹腔鏡剔除異位囊腫，燒灼病灶，分離粘連，可有效達到受孕目的［4］。

PCOS是引起無排卵性不孕的主要原因，腹腔鏡下雙側(cè)卵巢多點電凝打孔減壓術(shù)，術(shù)后激素水平可以得到改善，恢復排卵率達73.0% ～90.0%，妊娠率達72.1% ～84.0%，是PCOS不孕的有效治療手段［5］。

卵巢及子宮良性腫瘤通過腹腔鏡剔除良性腫瘤，恢復盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，有利于受孕。盆腔生殖器結(jié)核在腹腔鏡下活檢可早期明確診斷，早期治療，對患者健康及受孕均有不同程度的療效。

腹腔鏡用于診治女性不孕癥，兼用診斷及治療雙重作用，不僅可以直視盆腔臟器，發(fā)現(xiàn)各種病變，甚至可發(fā)現(xiàn)患者盆腔內(nèi)輕微的病灶或臨床檢查難以發(fā)現(xiàn)的病變，并進行相應治療，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快［6］。術(shù)后妊娠率為45.7%，比正常自然周期妊娠率低，一方面與長期的輸卵管炎癥損害了輸卵管粘膜，手術(shù)不能完全恢復輸卵管運動功能，另一方面與術(shù)后再次粘連阻塞有關，故需要醫(yī)務人員在術(shù)后加強防粘連及輸卵管功能恢復的處理，以提高妊娠率。總之，腹腔鏡手術(shù)診治女性不孕癥具有重要價值，可作為基層醫(yī)院診治不孕癥的主要手段。

［1］夏恩蘭 婦科內(nèi)鏡學 北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:132-201.

［2］HovavY，Hoynsteine.Diagnostic Laparoscopy in primary and secondary infertility J Assist Report Gent，2003，20(9):561-566.

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學.人民衛(wèi)生出版社，2005，2600.

［4］林金芳，孫翠翔，畢克勤，等.應用腹腔鏡診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥的療效，中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(1):9-12.

［5］王永來，內(nèi)鏡技術(shù)在女性不孕癥診治中的應用.中國實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(11):666-669.

［6］徐明娟，惠寧，崔英，等.腹腔鏡檢查不孕癥398例分析.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(2):155-157.