彭燕飛，黎賽玲

（廣東省化州市婦幼保健院，廣東化州 525100）

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛處理是腹部手術(shù)術(shù)后的一個(gè)重要問(wèn)題，特別是剖宮產(chǎn)。術(shù)后早期由于傷口疼痛，產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，交感神經(jīng)興奮，情緒緊張、焦慮等原因可影響產(chǎn)婦休息和進(jìn)食，進(jìn)而影響產(chǎn)婦的康復(fù)和泌乳[1-2]。術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可改善上述情況，但若藥物使用不當(dāng)，也可能對(duì)產(chǎn)婦的功能恢復(fù)、子宮收縮、泌乳、哺乳產(chǎn)生不良影響。本文對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后采用硬膜外持續(xù)輸注低濃度鹽酸布比卡因、嗎啡混合液鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進(jìn)行觀察，擬探討該方法的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后陰道流血量、胃腸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有無(wú)負(fù)面影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2009年9月，在我院待產(chǎn)具有剖宮產(chǎn)指征的宮內(nèi)單胎妊娠產(chǎn)婦，年齡21～42歲，平均25.8歲。其中行剖宮產(chǎn)者248例，全部采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，麻醉效果滿意。

1.2 方法

選擇宮內(nèi)單胎妊娠需行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦隨機(jī)分為鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組。按隨機(jī)分組對(duì)象，鎮(zhèn)痛組采用硬膜外加持續(xù)自控泵鎮(zhèn)痛，首先用嗎啡1 mg、鹽酸布比卡因15 mg，加生理鹽水至5 ml，于手術(shù)結(jié)束前10 min左右經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入。術(shù)畢時(shí)連接鎮(zhèn)痛泵，用嗎啡3 mg、甲磺酸羅哌卡因119.2 mg，加生理鹽水至100 ml，用微量注射泵以2 ml/h勻速硬膜外輸入，同時(shí)，產(chǎn)婦可根據(jù)止痛效果通過(guò)注射泵按鈕自控注藥速度，自控量為每次2 ml，鎖定時(shí)間為20 min。24 h后拔除硬膜外導(dǎo)管。對(duì)照組采用間斷肌內(nèi)注射哌替啶50～100 mg/次，視止痛效果和產(chǎn)婦疼痛耐受程度再行重復(fù)注射。

1.3 記錄事項(xiàng)

擬定統(tǒng)一表格，記錄兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕齡、麻醉平面、術(shù)中用藥、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間，以及密切觀察并記錄產(chǎn)婦術(shù)后陰道流血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果及有無(wú)低血壓、呼吸抑制、瘙癢、尿潴留、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

1.4 疼痛評(píng)分

術(shù)后4、8、24 h安靜狀態(tài)下采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），10分法評(píng)分（0代表不痛，10代表最嚴(yán)重的疼痛）。

1.5 陰道流血量

采用直接收集（盆接容量法）加稱重浸血會(huì)陰墊和紗布（已知原重量），所得重量按血液比重（1.05）換算成ml。測(cè)定術(shù)后24、24～48 h的陰道流血量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般情況比較

兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中用藥等均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分，鎮(zhèn)痛組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較（x±s，分）

2.3 兩組術(shù)后陰道流血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間比較

鎮(zhèn)痛組陰道流血量較對(duì)照組少，腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和肛門排氣時(shí)間較對(duì)照組稍快，但均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后陰道流血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間比較（x±s）

2.4 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后副作用發(fā)生情況

兩組均無(wú)低血壓、呼吸抑制、尿潴留、瘙癢發(fā)生。鎮(zhèn)痛組有2例發(fā)生嘔吐，較對(duì)照組（6例）少（P＜0.05）。鎮(zhèn)痛組不良反應(yīng)較少。

3 討論

術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究已在國(guó)內(nèi)興起，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口疼痛在術(shù)后48 h內(nèi)最劇烈，以往常常是在產(chǎn)婦難以忍受疼痛時(shí)才肌內(nèi)注射哌替啶鎮(zhèn)痛，但效果并不令人滿意。近年來(lái)，開(kāi)展了持續(xù)硬膜外或持續(xù)靜脈注射鎮(zhèn)痛藥的方法。目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)大多選擇硬膜外麻醉，因而術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛具有方便可行、不增加額外操作和創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)。本研究采用剖宮產(chǎn)術(shù)后持續(xù)輸注微量低濃度布比卡因與嗎啡混合液鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，硬膜外及血液中藥物濃度低而穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛平面低且范圍局限，因此，無(wú)低氧血癥、低血壓及呼吸抑制等發(fā)生。與對(duì)照組比較，鎮(zhèn)痛組各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，能滿足剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求，且鎮(zhèn)痛組不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對(duì)照組。

傳統(tǒng)的單次或反復(fù)注射鎮(zhèn)痛藥物，藥物濃度和鎮(zhèn)痛效果易于波動(dòng)，不利于術(shù)后的安全管理。術(shù)后硬膜外持續(xù)微量注藥使硬膜外及血液中的藥物濃度穩(wěn)定，起到連續(xù)穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，避免間斷給藥產(chǎn)生的波峰和波谷現(xiàn)象，減少波峰時(shí)的副作用及波谷的鎮(zhèn)痛不足，可以充分發(fā)揮短效阿片類藥物的作用。因而，臨床鎮(zhèn)痛效果較傳統(tǒng)的間斷肌內(nèi)注射給藥法好。由于勻速、微量給藥不影響循環(huán)和呼吸功能，使產(chǎn)婦術(shù)后更為舒適，消除了產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)的恐懼感。

剖宮產(chǎn)術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦的子宮收縮、胃腸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是否有不利影響是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注的問(wèn)題。本研究結(jié)果表明，硬膜外鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法比較，術(shù)后陰道流血量、腸鳴音恢復(fù)及肛門排氣時(shí)間，兩組比較，無(wú)顯著性差異。剖宮產(chǎn)術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦的子宮收縮、胃腸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)沒(méi)有不利影響。

術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛能減輕術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可降低鎮(zhèn)痛區(qū)域的交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺分泌減少，從而促使產(chǎn)婦泌乳增加，促進(jìn)乳汁分泌[3]。乳汁分泌增加，新生兒吸吮增加，吸吮刺激可促進(jìn)產(chǎn)婦的子宮收縮和泌乳素分泌，減少陰道流血量，同時(shí)也有利于泌乳和哺乳。另外，剖宮產(chǎn)術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦可早日下床活動(dòng)，有利于胃腸道功能的恢復(fù)，減輕緊張焦慮情緒，及早康復(fù)。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可促進(jìn)母親康復(fù)和母乳喂養(yǎng)。有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外布比卡因或嗎啡鎮(zhèn)痛能增加產(chǎn)婦泌乳量和血漿泌乳素濃度，國(guó)內(nèi)已有報(bào)道[4-5]。本研究未測(cè)定產(chǎn)婦的泌乳量及血液中泌乳素濃度，硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)母乳喂養(yǎng)是否存在促進(jìn)作用有待進(jìn)一步研究。

[1]王祖謙.硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的作用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),1997,18(5):283.

[2]劉繼紅,牛秀麗.硬膜外麻醉行剖宮產(chǎn)時(shí)體位對(duì)循環(huán)的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(2):92,131.

[3]何龍明,龍金濤,楊玉梅.微量鎮(zhèn)痛麻醉泵在剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用[J].中國(guó)婦幼保健,2004,19(3):45-46.

[4]馬雪,何維微,吳成富,等.剖宮產(chǎn)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛對(duì)催乳素及初乳的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,1998,18(8):454-456.

[5]魏萍.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(4):60,63.