邵翀飛 何 屹 (浙江嘉興市嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院 3400; 嘉興市第一醫(yī)院)

2000年5月至2008年5月，我院運(yùn)用大力碎石鉗碎石術(shù)、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)、超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術(shù)三種腔內(nèi)方法治療膀胱結(jié)石160例。筆者將其臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)三種經(jīng)尿道腔內(nèi)碎石法的療效和安全性進(jìn)行比較。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 160例中，男126例，女34例；年齡22～79歲，平均61歲。臨床表現(xiàn)主要有尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多、排尿不暢、排尿中斷、血尿等，其中36例(22.5%)患者發(fā)生急性尿潴留，并留置導(dǎo)尿。結(jié)石直徑2.0cm以下，42例(26.3%)；2.0～3.0cm，89例(55.6%)；3.0cm以上29例(18.1%)，最大直徑4.3cm。單發(fā)結(jié)石32例(20.0%)，多發(fā)128例(80.0%)。合并前列腺增生癥110例(68.8%)。

1.2 分組 160例按不同碎石方法分為3組，Ⅰ組32例，采用大力碎石鉗碎石術(shù)；Ⅱ組55例，采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)；Ⅲ組73例，采用超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術(shù)。

1.3 方法 所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉，截石位手術(shù)。I組采用大力碎石鉗碎石術(shù)，結(jié)石直徑均小于2.0cm，先插入膀胱鏡觀察結(jié)石大小和形狀后，換用大力碎石鉗將結(jié)石夾碎(如大力碎石鉗無(wú)法插入，可使用尿道擴(kuò)張器進(jìn)行尿道擴(kuò)張)，艾力克沖洗器將結(jié)石沖吸干凈，術(shù)后放置22號(hào)三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗1～3天。Ⅱ組采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，選用Wolf F14輸尿管鏡插入膀胱，將結(jié)石逐步擊碎成直徑小于5mm的小結(jié)石，然后用艾力克沖洗器沖洗，將碎石塊洗凈并收集，術(shù)后放置22號(hào)三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗1～2天。Ⅲ組采用超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術(shù)，從尿道插入膀胱鏡，應(yīng)用超聲碎石桿將結(jié)石逐步粉碎，同步將碎片吸出，若結(jié)石質(zhì)地較硬，則需要聯(lián)合應(yīng)用氣壓彈道碎石術(shù)將結(jié)石擊碎，術(shù)后放置18號(hào)二腔導(dǎo)尿管。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

2 結(jié)果

Ⅰ組碎石時(shí)間15～90min，Ⅱ組40～120min，Ⅲ組30～60min。從碎石成功率及膀胱損傷、結(jié)石殘余、術(shù)后6個(gè)月尿道狹窄的發(fā)生情況看，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)與超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術(shù)療效接近，均較大力碎石鉗碎石術(shù)療效好。詳見(jiàn)表1。

3 討論

膀胱結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病，Papatsoris等[1]報(bào)道膀胱結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的5%。成年人常與下尿路梗阻有密切關(guān)系，如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱頸梗阻、膀胱異物等，既往多行恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)，因腔內(nèi)泌尿外科的興起，開(kāi)放手術(shù)逐漸被腔內(nèi)碎石方法取代，后者主要有大力碎石鉗碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石、超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石等方式。

大力碎石鉗碎石是機(jī)械性碎石，具有碎石鉗經(jīng)久耐用、碎石時(shí)鉗夾有力、設(shè)備費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，適用于直徑＜2.5cm膀胱結(jié)石及后尿道結(jié)石；氣壓彈道碎石是利用壓縮氣體的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)子彈體撞擊碎石探桿，從而擊碎結(jié)石。最新的第三代碎石清石系統(tǒng)則結(jié)合了氣壓彈道碎石和超聲碎石以及清石的功能，能同步碎石和清石。

從實(shí)際操作看，大力碎石鉗較一般的膀胱鏡鞘粗且碎石鉗前端彎度較大，故對(duì)有前列腺增生癥的老年患者碎石鉗置入較為困難，易損傷前列腺部尿道和膀胱頸；而氣壓彈道碎石通過(guò)輸尿管鏡在直視下進(jìn)行碎石，最后通過(guò)膀胱鏡鞘連接艾力克沖洗器沖洗出結(jié)石，輸尿管鏡及膀胱鏡鞘相對(duì)較細(xì)容易通過(guò)尿道置入膀胱，但清石效率較低；超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術(shù)則通過(guò)腎鏡連接膀胱鏡鞘進(jìn)行碎石清石，效率提高，結(jié)石幾乎無(wú)殘留。

表1 三種腔內(nèi)碎石方法治療膀胱結(jié)石的療效比較 [例(%)]

腔內(nèi)碎石對(duì)尿道膀胱的損傷程度往往是患者和醫(yī)生所關(guān)心的問(wèn)題。對(duì)于直徑＞2.5cm結(jié)石，大力碎石鉗碎石困難[2]。對(duì)于男性患者，特別是合并前列腺增生的患者，有時(shí)插鏡困難，需先行尿道擴(kuò)張，甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)放。本組6例中轉(zhuǎn)開(kāi)放就是因?yàn)榍傲邢僭錾鵁o(wú)法置入大力碎石鉗所致；另有6例在碎石后鏡下發(fā)現(xiàn)膀胱頸口部分撕裂，因此術(shù)后行導(dǎo)尿管牽引或引流。遠(yuǎn)期則發(fā)現(xiàn)5例出現(xiàn)尿道口狹窄和頸口狹窄，均由于是碎石鉗對(duì)尿道口和頸口的損傷造成。本組32例均在2003年之前完成，我們認(rèn)為缺點(diǎn)多于優(yōu)點(diǎn)，目前我院已淘汰此方法。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石由于工作孔道小，因此沖洗和取石都有一定困難，需用取石鉗不斷將結(jié)石取出體外或用膀胱鏡下沖洗器沖洗出體外，手術(shù)耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，也導(dǎo)致結(jié)石殘余甚至尿道狹窄,特別是前列腺增生患者。在放置輸尿管鏡時(shí)應(yīng)盡量避免尿道或前列腺出血，以免繼發(fā)血尿影響視野和操作。李學(xué)朝等[3]認(rèn)為，在碎石過(guò)程中，膀胱充水應(yīng)保持在150～200ml，避免膀胱壁過(guò)度充盈而變薄，增加穿孔破裂的危險(xiǎn)性。固定結(jié)石位置后及時(shí)關(guān)閉進(jìn)水閥，有助于減少結(jié)石在膀胱內(nèi)的滾動(dòng)。開(kāi)始碎石的區(qū)域選在結(jié)石中心點(diǎn)為宜，以使結(jié)石獲得最大中心應(yīng)力而碎裂，操作應(yīng)在直視下進(jìn)行，避免長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)觸發(fā)氣泵沖擊，可減少膀胱損傷出血或穿孔。對(duì)于較大(＞3cm)的膀胱結(jié)石，采用沿中心點(diǎn)兩側(cè)的結(jié)石橫軸線順序轟擊的方法，通?？蓪⒔Y(jié)石擊碎成若干碎塊[4]。每個(gè)碎石塊的寬度小于目鏡視野的直徑時(shí)，證明結(jié)石能夠順利通過(guò)鏡鞘被灌洗出來(lái)。碎石過(guò)程中小于3cm的結(jié)石，一般需時(shí)為10～20min；3～5cm的，一般需時(shí)30～40min。此外，盡量徹底沖洗干凈附在壁上的石屑及石塊，不僅減少了可能復(fù)發(fā)的幾率，也避免了在術(shù)后可能出現(xiàn)碎石片堵塞導(dǎo)尿管的情況。盧劍等[5]報(bào)道，利用電切鏡外鞘進(jìn)行氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石的成功率高。我們使用此方法后發(fā)現(xiàn)與輸尿管鏡下操作效率一致。本組采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石成功率98.2%，手術(shù)效果較為滿意。

超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術(shù)是將超聲碎石和氣壓彈道碎石結(jié)合起來(lái)的腔內(nèi)結(jié)石處理方法，具有高效、快速、清石率高等特點(diǎn)。本組采用此法治療膀胱結(jié)石73例，全部碎石成功。目前多數(shù)報(bào)道沒(méi)有明確超聲的能量和氣壓彈道的頻率是如何設(shè)置的。我們的經(jīng)驗(yàn)是將超聲能量設(shè)置為50%～80%，氣壓彈道的頻率設(shè)置為8～16Hz，既能有效碎石，又可保護(hù)設(shè)備。一般僅用超聲碎石即可，但對(duì)于質(zhì)地硬的結(jié)石則可單獨(dú)或聯(lián)合使用氣壓彈道碎石設(shè)備。由于仍需建立膀胱鏡通道，故仍有一定比例的尿道狹窄發(fā)生率，本組尿道狹窄發(fā)生率為1.4%，與Ⅱ組相近，但低于Ⅰ組。因此認(rèn)為，手術(shù)中的輕柔操作還是必須的。

本文資料顯示，影響其碎石療效的因素還有以下幾點(diǎn):①結(jié)石的大小。因大力碎石鉗器械所限，對(duì)大于2.5cm的結(jié)石無(wú)法行碎石，只能改為開(kāi)放手術(shù)，故I組32例患者選擇時(shí)，結(jié)石直徑均小于2.5cm，而氣壓彈道、超聲聯(lián)合氣壓彈道則無(wú)此限制。我院以超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術(shù)，膀胱結(jié)石最大結(jié)石直徑4.3cm。②結(jié)石的數(shù)量越多，會(huì)使手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，也會(huì)使手術(shù)視野模糊，影響碎石。故選擇合適的氣壓彈道和超聲碎石能量可以快速結(jié)束手術(shù)，提高碎石成功率。③結(jié)石的硬度。大力碎石鉗是以手握力直接夾碎結(jié)石，效率高；氣壓彈道碎石能量較小，對(duì)一些堅(jiān)硬圓形的結(jié)石碎石成功率不是很滿意；而超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術(shù)采用混合動(dòng)力碎石。

綜上，筆者認(rèn)為目前超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術(shù)是治療膀胱結(jié)石的最佳方法之一，適于推廣應(yīng)用；而大力碎石鉗碎石和輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)則由于費(fèi)用低廉、有效，也適合在基層醫(yī)院應(yīng)用。

[1]Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, et al.Bladder lithiasis: from open surgery to lithot rip sy[J].Urol Res，2006, 34(3):163-167.

[2]周永興，李永林，李力，等.大力碎石鉗結(jié)合氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5（5）：413.

[3]李學(xué)朝，吳志亮，韋金袁，等.腔內(nèi)技術(shù)治療下尿路結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2001，7（5）：66.

[4]梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:823.

[5]盧劍，肖春雷，馬潞林，等.經(jīng)電切鏡外鞘氣壓彈道治療膀胱結(jié)石20例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5（3）：221-222.