陳嶸祎，陳 蕾，林映萍，吳志華

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，湛江 524001）

原發(fā)性皮膚淀粉樣變的臨床類型包括苔蘚樣淀粉樣變病、斑狀淀粉樣變和結(jié)節(jié)型皮膚淀粉樣變病等。其中苔蘚樣淀粉樣變病最常見，男性成人患病較多。目前苔蘚樣淀粉樣變病臨床上治療方法較多，但療效欠佳。本院自2007年6月—2009年6月采用射頻聯(lián)合中藥內(nèi)服及他扎羅汀外用治療苔蘚樣淀粉樣變，療效佳，不良反應(yīng)少，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究33例苔蘚樣淀粉樣變病均來自我院皮膚科門診，患者經(jīng)臨床確診為苔蘚樣淀粉樣變病且皮損Nomland試驗陽性?；颊吣挲g25～63歲，平均（41±3）歲，其中男 23例，女 10例?；颊呓?年內(nèi)無使用維甲酸類藥物史，近1個月內(nèi)無應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，2周內(nèi)局部未外用任何治療性藥物，排除孕婦及哺乳期婦女。無明顯心、肝、腎功能異常、無疤痕體質(zhì)及藥物過敏史，皮損以雙下肢脛前為主。

1.2研究方法 本研究采用自體為對照比較兩種治療方案的優(yōu)劣，在患者雙下肢脛前選取左右兩側(cè)病情及范圍相近的皮疹區(qū)分為實施治療（左側(cè)：A方案為射頻聯(lián)合中藥內(nèi)服及他扎羅汀外用；右側(cè)：B方案為中藥內(nèi)服加他扎羅汀外用）?；颊叽髠?cè)皮損射頻治療后，隔3～4周皮損恢復(fù)后，開始服用中藥4周；同時雙下肢脛前兩側(cè)外用他扎羅汀8周。在治療（總療程3個月）后隨訪6個月比較兩種方法的療效。

1.2.1射頻手術(shù)方式及術(shù)后處理 Ellman雙頻射頻刀（EMC/IMC/Radiolase型美國Ellman international,Inc.）術(shù)前常規(guī)備皮、消毒、鋪巾，以利多卡因局部浸潤麻醉。生理鹽水紗布濕化皮疹，并根據(jù)病變大小選擇合適形狀號碼的發(fā)射極，左手繃緊周圍皮膚，右手持刀與皮面成450°角，輕輕劃過以刮除苔癬樣丘疹，根據(jù)是否產(chǎn)生火花及有無阻滯粘連感調(diào)節(jié)檔位大小，靈活運用切割、凝血等射頻輸出方式徹底將病變組織分層氣化，刮除深度以出現(xiàn)淺表糜爛面、不出血或點狀滲血為度，并逐個清除圓形顆粒狀的淀粉樣蛋白角化物。治療過程中注意保留毛囊及修整創(chuàng)面邊緣，使治療創(chuàng)面與正常組織平滑、自然地過度，以利于皮膚再生及周邊皮膚表皮向創(chuàng)面生長。術(shù)后避免日曬和接觸水，采用莫匹羅星軟膏及凡士林油紗防止感染，對手術(shù)區(qū)明顯紅腫、滲液者，用慶大霉素生理鹽水（慶大霉素40萬U+生理鹽水 500mL）+鹽酸去氧腎上腺素（0.5mg）濕敷，15～30min/次，3次/d，以減輕創(chuàng)面滲出和水腫。短期內(nèi)靜脈點滴大劑量維生素C 1g/d，7d，促進創(chuàng)面愈合，防止黑素形成。一般術(shù)后3～4周內(nèi)傷口會愈合，待傷口愈合后，原皮疹處予他扎羅汀凝膠繼續(xù)治療。

1.2.2他扎羅汀凝膠外用方式及療程 皮疹處采用0.05%他扎羅汀凝膠（重慶華邦制藥股份有限公司）每晚1次，8周為1個療程。

1.2.3中藥方劑及療程 中醫(yī)根據(jù)癥狀、體征、舌診、脈象將本病辨證分為三型[1]：①風濕蘊結(jié)型：證見疹色鮮紅，迅速發(fā)生，疏散或密集成片，因劇癢而搔抓，形成流滋、出血、結(jié)痂等。伴性情急躁、口苦、便干、溲赤，舌苔黃膩，脈弦滑帶數(shù)。治以祛風利濕為主，佐以養(yǎng)血潤膚。②血虛風燥型：證見疹色紫紅或暗紅，頂部多為黑色角質(zhì)栓，皮膚干燥，紋理增粗。由于長期搔抓，皮膚肥厚，色素沉著，類似苔蘚樣變。伴口干舌燥，頭昏目眩，舌紅苔白，脈弦細。治以養(yǎng)血潤燥為主，佐以利濕。③脾虛濕滯型：證見疹色淡白，暗紫帶黑，抓之表皮發(fā)灰，淀粉樣脫屑多，有的呈大片皮膚肥厚，部分色素減退，搔癢不劇烈，伴頭暈眼花，腰酸肢軟，神疲乏力，苔剝舌胖，舌有裂紋或齒印，脈沉細或濡弱。此型相當于本病的后期，病程較長。治以健脾除濕為主，佐以養(yǎng)血潤膚。祛風用防風、蛇蛻、全蝎、蒺藜、僵蠶等藥物；利濕用土茯苓、苦參、白鮮皮等藥物；養(yǎng)血潤膚用當歸、生地、何首烏等藥物；健脾除濕用白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、黃芪、桂枝、苦參、白鮮皮、澤瀉等藥物。以上三型在辨證施治的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況，再酌加活血化瘀藥（改善微循環(huán)）如丹參、赤芍、三七等。每日1劑，水煎內(nèi)服，4周為1個療程。

1.3療效判定標準 治療后2個月隨訪1次，共隨訪6個月。隨訪時根據(jù)記錄癥狀和皮疹情況（皮損面積、顏色、苔蘚樣變浸潤程度）。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）治療前積分×100%。痊愈為療效指數(shù)≥90%；顯效為療效指數(shù)為50%～89%；好轉(zhuǎn)為療效指數(shù)為20%～49%；無效為療效指數(shù)<20%；有效率=痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)人數(shù)/總治療人數(shù)×100%[2]，觀察患者治療期間及治療后的不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，組間比較采用χ2檢驗法及秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1分析療效 26例患者在隨診6個月后左側(cè)脛前經(jīng)射頻治療區(qū)域瘙癢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皮膚變得光滑柔軟，周邊新生的皮膚無苔蘚樣丘疹及淀粉樣蛋白沉積，但有少量色素沉著。10例患者右側(cè)對照部位皮疹變平，皮損從周邊或中央消退，顏色變淺，但仍有瘙癢及部分區(qū)域浸潤肥厚，3例患者無明顯好轉(zhuǎn)。A方案痊愈率及有效率與B方案的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.56；5.80，P 均<0.05）。A 方案療效優(yōu)于B方案，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Hc=8.01，P<0.01），見表1。且治療前后積分A方案與B方案比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.2不良反應(yīng) 射頻治療后1周有7位患者手術(shù)區(qū)有滲出、疼痛明顯，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。5例患者出現(xiàn)色素沉著斑，但均在6個月內(nèi)消失。1例患者有輕微的凹陷性瘢痕形成。外用他扎羅汀治療過程中，出現(xiàn)局部瘙癢、灼熱、刺痛、紅斑、皮膚疼痛、脫屑、干燥等。但患者均可耐受，不影響繼續(xù)治療，癥狀嚴重時予潤膚劑。

表1 兩治療方案臨床療效比較 例（%）

表2 兩治療方案治療前后積分比較（±s）

表2 兩治療方案治療前后積分比較（±s）

t1P1組別A方案B方案7.317 3.733 0.001 0.001 t2 P2治療前10.15±3.83 10.15±3.83 0.00 1.00治療后3.42±3.64 6.63±3.83 3.490 0.01前后差值6.90±3.54 4.13±2.83 3.511 0.01

3 討論

原發(fā)性皮膚淀粉樣變是一種多病因的綜合征，目前病因尚未完全闡明。但研究發(fā)現(xiàn)，遺傳、環(huán)境、機體免疫紊亂、表皮的摩擦損傷、EB病毒感染均與本病的發(fā)病有關(guān)。有研究表明本病屬常染色體顯性遺傳，最新的遺傳學(xué)研究將其致病基因定位于染色體1q23和染色體5p13.1-q11.2兩個區(qū)域[3]。本病屬于中醫(yī)的“松皮癬”范圍，中醫(yī)學(xué)認為此證為風熱濕邪，蘊瘀聚結(jié)，侵襲皮膚，郁久風盛，化燥傷陰，病久傷脾，血虛濕滯，故膚干瘙癢不休。原發(fā)性皮膚淀粉樣變目前尚缺乏滿意的治療方法，西醫(yī)常采用糖皮質(zhì)激素封包或局部注射，雖然能迅速緩解癥狀，但很易復(fù)發(fā)且容易引起皮膚萎縮。其他如口服維甲酸療法等有一定的療效，但對肝、腎功能有損害且有致畸等副作用。冷凍及皮膚磨削術(shù)療效亦不能令人滿意，且術(shù)后疤痕較大[4，5]。本研究采用ELLman射頻電波刀聯(lián)合中醫(yī)辨證施治及他扎羅汀外用，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療慢性頑固性皮膚病的優(yōu)勢。首先，射頻電波刀采用定向無線電波發(fā)射技術(shù),電波可通過組織并推動其內(nèi)部的水分子瞬間產(chǎn)生快速振蕩,從而導(dǎo)致細胞內(nèi)水分子蒸發(fā),達到破壞細胞或使細胞揮發(fā)的結(jié)果。射頻實際上是在分子的水平切開組織,是名符其實的“分子刀”[6]。因此其對周圍組織損傷非常小，僅15μm，而普通電刀或CO2激光對周圍組織的損傷一般是射頻刀的30～40倍。本研究發(fā)現(xiàn)，射頻具有微創(chuàng)、安全、創(chuàng)面清潔、出血少、術(shù)后愈合快、色素沉著少、無瘢痕形成等特點，特別適用于苔蘚樣淀粉樣變病的治療。另外，射頻發(fā)射極可以自我消毒，切割組織時能防止致病微生物侵犯，直接去除皮膚的病變組織及沉積于真皮的淀粉樣變蛋白，而無碳化壞死組織存留，組織解剖層次清晰，能保證對皮膚生發(fā)層的保護，使愈合后術(shù)區(qū)無瘢痕形成，是真正的微創(chuàng)技術(shù)。本研究中患者的射頻治療區(qū)僅有1例有輕微的凹陷性疤痕，足以證明射頻刀微創(chuàng)的優(yōu)勢。其次，我們利用中醫(yī)的優(yōu)勢，治療上從內(nèi)因出發(fā)，并根據(jù)患者的個體差異辨證論治。經(jīng)觀察，本組患者皮疹消退較快、瘙癢減輕、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)較少、臨床療效佳。最后，我們還采用了0.05%的他扎羅汀凝膠外用，具有調(diào)節(jié)表皮細胞分化和增殖以及減少炎癥等作用。本研究采用自體對照，彌補了臨床上配對資料因個體差異產(chǎn)生偏倚的不足，因此數(shù)據(jù)更科學(xué)。射頻聯(lián)合中藥辨證施治及他扎羅汀外用的方法有效率為90.9%，而中藥辨證施治加他扎羅汀外用有效率為66.7%，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，前者療效更佳。

［1]劉翠娥.原發(fā)性皮膚淀粉樣變證治纂要[J].中醫(yī)藥學(xué),2003,21(3):419-421.

［2]崔成軍,朱葆華,黨誠一.復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏治療皮膚丘疹型淀粉樣變療效觀察[J].中國麻風皮膚病雜志,2006,22(10):871.

［3]Lee DD,Lin MW,Chen IC,et al.Genome-wide scan identifies a susceptibility locus for familial primary cutaneous amyloidosis on chromosome 5p13.1-q11.2[J].Br J Dermatol,2006,155:1201-1208.

［4]楊秀敏,莊逢康,王毓新,等.限局性結(jié)節(jié)性原發(fā)性皮膚淀粉樣變1例報告[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2003,2(4):255-256.

［5]陳建良,徐雪梅,徐士興.皮膚磨削術(shù)治療淀粉樣變31例[J].皮膚病與性病,2007,29(2):28-29.

［6]劉曉紅,趙子卿,趙荻,等.射頻電波刀治療脂溢性角化病265例臨床分析[J].中國麻風皮膚病雜志,2008,24(1):71-72.