湯勇軍，莫惠芳，鐘衛(wèi)紅，羅文峰，魏愛生，王甫能，楊燁建

（廣東省佛山市中醫(yī)院，佛山 528000）

糖尿病患者機(jī)體防御功能明顯低下容易合并各種感染[1]，而真菌感染是糖尿病患者最常見的機(jī)會感染[2]，為了解佛山市禪城區(qū)糖尿病人群甲真菌病流行病學(xué)情況,我們對2005年8月—2007年8月到我院內(nèi)分泌科及社區(qū)醫(yī)院就診的糖尿病患者進(jìn)行了甲真菌病流行病學(xué)的初步調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)：對象為2005年8月—2007年8月到我院內(nèi)分泌科及社區(qū)醫(yī)院就診20歲以上糖尿病患者，所有入選對象均符合1999年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),空腹血糖>7.10 mmol/L，餐后2h血糖>11.11 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有器官移植及應(yīng)用免疫抑制劑等病史者；②不愿意或不能全程配合病史詢問及檢查化驗(yàn)者；③其他原因中途退出調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1病史詢問和患部檢查 調(diào)查前對參與研究人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法，對入選對象進(jìn)行病史詢問并檢查病人的指、趾甲，觀察甲外觀形態(tài)有無異常，填寫調(diào)查表。調(diào)查表統(tǒng)一設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：①病人一般資料；②糖尿病相關(guān)病史；③甲外觀形態(tài)描述；④真菌鏡檢及培養(yǎng)結(jié)果；⑤其他相關(guān)因素。

1.2.2真菌鏡檢 取材：甲外觀形態(tài)異常取材于病甲，指、趾甲同時(shí)受累者取趾甲，甲外觀形態(tài)無異常，取拇趾甲。對患甲用75%酒精消毒處理后，用手術(shù)刀刮取患甲新?lián)p害處甲屑置于玻片上，加1滴10%～20%KOH蓋上蓋玻片，微加熱后放于顯微鏡下，找有無菌絲及孢子。

1.2.3真菌培養(yǎng)與菌種鑒定 采用平皿多點(diǎn)培養(yǎng)法對致病菌種進(jìn)行鑒定,將病甲屑分別接種于含氯霉素和含放線菌酮及氯霉素的沙氏瓊脂培養(yǎng)基（內(nèi)含氯霉素40μg/mL）各2份,置25～28℃培養(yǎng),隔日觀察記錄1次,連續(xù)4周無生長者為陰性，凡陰性者均重復(fù)培養(yǎng)1次。凡2/3及其以上接種點(diǎn)長出同一種真菌者,即為該例的致病菌，鑒定為霉菌者也要重復(fù)培養(yǎng)1次。皮膚癬菌的鑒定主要依據(jù)菌落形態(tài)、顏色及小培養(yǎng)的鏡下結(jié)構(gòu)。特殊鑒定培養(yǎng)基包括玉米粉瓊脂培養(yǎng)基、尿素瓊脂培養(yǎng)基,酵母菌鑒定采用科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基（鄭州博賽生物制品有限公司）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1一般情況 共調(diào)查了1 109例糖尿病患者,其中73例中途退出調(diào)查,完成調(diào)查1 036例,其中男504例，女532例，年齡20～75歲，平均56.5歲。男女性別、年齡之間無顯著性差異。

2.2發(fā)病情況 1 036例糖尿病患者甲真菌病122例，患病率11.8%，其中男63例（51.6%），女59例（48.4%），男女患病率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.50，P＞0.05）。117例真菌鏡檢陽性患者當(dāng)中，培養(yǎng)陽性者77例，培養(yǎng)陽性率為65.8%（77/117）；真菌培養(yǎng)陽性患者共82例，其中真菌鏡檢陰性而培養(yǎng)陽性患者5例。培養(yǎng)出菌株84株,其中混合感染2例(皮膚癬菌2株,酵母1株,霉菌1株)，以皮膚癬菌為大多數(shù)占 75.0%（63/84），酵母菌 13.1%（11/84），霉菌11.9%（10/84）。皮膚癬菌中以紅色毛癬菌為主占81.0%（51/63），須癬毛癬菌10株,其他7株，見表1。病甲中，指甲37例（30.3%），趾甲85例（69.7%），指、趾甲同時(shí)患病15例。合并其他淺部真菌病65例，包括足癬39例，手、足癬14例，手癬7例，體、股癬5例。

2.3年齡特征 122例甲真菌病患者當(dāng)中，20～40歲 25例（20.5%），41～60歲41例（33.6%），61～75歲56例（45.9%），可見甲真菌病發(fā)生與年齡呈明顯的正相關(guān)。

表1 糖尿病患者甲真菌病的菌種構(gòu)成

2.4臨床分型 122例甲真菌病患者中,遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型(DLSO)63例（51.6%）,全甲毀損型(TDO)44例（36.1%）,淺表白色型(SWO)11例（9.0%）,近端甲下型(PSO)4例（3.3%）。

2.5職業(yè)分布 122例甲真菌病患者當(dāng)中，農(nóng)民15例（12.3%），干部 42例 (34.4%),工人 25例（20.5%）,學(xué)生 8例（6.6%）,家庭婦女 7例（5.7%），其他 25例（20.5%）。

2.6甲真菌病患病率與糖尿病病程的關(guān)系 甲真菌病患病率隨糖尿病患者病程延長而增加,糖尿病病程≤5年患者與病程>5年患者的甲真菌病患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.98，P＜0.05）。見表2。

表2 甲真菌病患病率與糖尿病病程的關(guān)系

3 討論

甲真菌病是皮膚癬菌、酵母菌、霉菌所引起的甲板或甲床的真菌感染，流行病學(xué)研究顯示其發(fā)病率介于2%～11%之間[3，4]，糖尿病累及免疫系統(tǒng)易感染真菌，甲真菌病是最常見感染真菌之一。調(diào)查顯示,糖尿病患者甲真菌病的患病率為11.8%,高于一般人群的平均發(fā)病率[5]，可能與糖尿病及某些急慢性并發(fā)癥，使機(jī)體的防御功能降低有關(guān)。同時(shí)也高于國內(nèi)報(bào)道[6]，低于國外和香港地區(qū)糖尿病患者甲真菌病的發(fā)病率為17%[7，8]，可能與患者所在地氣候有關(guān)。皮膚癬菌是第一位致病菌，酵母菌和霉菌次之，而且在皮膚癬菌中紅色毛癬菌一直是最常見的致病真菌，與國外相關(guān)報(bào)道有所區(qū)別[7，9]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者甲真菌病與其他部位淺部真菌感染關(guān)系密切，尤其與足癬有關(guān)。趾甲發(fā)病多于指甲，可能與糖尿病患者下肢循環(huán)障礙有關(guān)。發(fā)病率男女無明顯區(qū)別，以中老年為主，41～75歲占79.5%。臨床表現(xiàn)以遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型為主，其次全甲毀損型和淺表白色型，近端甲下型最少見。同時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者甲真菌病患病率隨病程延長而增加。甲真菌病以干部和工人為多數(shù),這可能與其鞋襪緊裹，不透氣潮濕適于真菌生長致病有關(guān)。女性則以從事家務(wù)者為多數(shù),可能是家務(wù)勞動中甲受到化學(xué)性和物理性損傷而促進(jìn)發(fā)病。女性的拇趾甲受損比例大于男性,可能是穿高跟皮鞋擠壓損傷甲與甲下組織，宜于真菌生長有關(guān)。老年人患者指、趾甲均受累者較多，可能是病史長、相互感染所致。另外，兩種真菌混合感染均為老年人，可能是老年人免疫功能下降的緣故。

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