李建偉 鐘球 黃桂清 蔣莉 陳亮

(廣東省結(jié)核病防治研究所 廣州 510630)

強(qiáng)化干預(yù)措施在肺結(jié)核轉(zhuǎn)診追蹤工作中的作用和效果

李建偉 鐘球 黃桂清 蔣莉 陳亮

(廣東省結(jié)核病防治研究所 廣州 510630)

目的評(píng)價(jià)采取強(qiáng)化干預(yù)措施在非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告患者轉(zhuǎn)診追蹤工作中的作用和效果>。方法通過(guò)在干預(yù)地區(qū)采取規(guī)范轉(zhuǎn)診追蹤程序等強(qiáng)化措施,以轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率和總體到位率為指標(biāo),分析評(píng)價(jià)干預(yù)期間與去年同期各項(xiàng)指標(biāo)的變化>。結(jié)果干預(yù)期間(2008年4月1日-2009年3月31日)的轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率和總體到位率分別為86.8%、41.3%、72.2%和83.7%,高于前1年同期水平(P＜0.05)。干預(yù)期間有99例患者轉(zhuǎn)診未到位,其中80例來(lái)自轄區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告,占未到位患者的80.8%;未到位原因中,電話地址不詳和在外工作是患者未到位的主要原因,分別占未到位患者的38.4%和35.4%>。結(jié)論關(guān)注轉(zhuǎn)診追蹤工作的每一個(gè)環(huán)節(jié),采取綜合性強(qiáng)化干預(yù)措施,是提高轉(zhuǎn)診患者到位的關(guān)鍵。

結(jié)核,肺/預(yù)防和控制;病人轉(zhuǎn)診

綜合醫(yī)院是病人就診的主要場(chǎng)所[1]。對(duì)綜合醫(yī)院診斷的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核采取轉(zhuǎn)診追蹤措施,是確保70%肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率的一項(xiàng)長(zhǎng)期技術(shù)措施。但目前該項(xiàng)措施所取得的效果與預(yù)期還存在一定差距。本文通過(guò)對(duì)部分地區(qū)采取有針對(duì)性強(qiáng)化干預(yù)措施的效果分析,進(jìn)一步探討提高非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診患者到位率的關(guān)鍵因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)研究目的,選定總體到位率約70%的廣東省某2個(gè)縣為采取強(qiáng)化干預(yù)措施的地區(qū)。

取 α=0.05、β=0.01,則雙側(cè) Z0.05=1.96、雙側(cè)Z0.01=2.58。干預(yù)地區(qū)在2007年的平均總體到位率π1為69.8%,預(yù)計(jì)經(jīng)1年的干預(yù)措施,總體到位率π2將達(dá)到85%,依此計(jì)算需要樣本量(轉(zhuǎn)診病人數(shù))302例。

1.3 干預(yù)措施 2008年4月1日—2009年3月31日,在研究地區(qū)采取如下干預(yù)措施：

1.3.1 完善綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診的管理制度和醫(yī)院內(nèi)部的管理。由防保科指定人員具體負(fù)責(zé)病人轉(zhuǎn)診工作的監(jiān)督評(píng)價(jià),包括對(duì)院內(nèi)各相關(guān)科室轉(zhuǎn)診工作的督促和資料核實(shí);綜合醫(yī)院醫(yī)生轉(zhuǎn)診病人時(shí),除認(rèn)真填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單外,還要對(duì)病人進(jìn)行轉(zhuǎn)診宣教;綜合醫(yī)院杜絕給非住院肺結(jié)核患者開(kāi)抗結(jié)核藥物處方。

1.3.2 建立轉(zhuǎn)診前對(duì)病人健康教育的制度,以結(jié)核病控制的核心信息為宣教內(nèi)容。醫(yī)生轉(zhuǎn)診病人時(shí),必須確保按核心信息的內(nèi)容對(duì)轉(zhuǎn)診病人進(jìn)行宣教,時(shí)間不能少于5分鐘,確保病人對(duì)轉(zhuǎn)診必要性的了解。

1.3.3 建立病人轉(zhuǎn)診激勵(lì)機(jī)制。每轉(zhuǎn)診成功1例肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核,給予轉(zhuǎn)診醫(yī)生5元的獎(jiǎng)勵(lì)。若最后確診為肺結(jié)核患者,還按要求給予報(bào)病費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3.4 結(jié)防機(jī)構(gòu)加強(qiáng)追蹤工作和對(duì)綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診工作的督導(dǎo)?？h區(qū)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)每月對(duì)綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行督導(dǎo),對(duì)轉(zhuǎn)診工作開(kāi)展情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。

1.4 評(píng)價(jià)方法 對(duì)2縣區(qū)的初診病人登記本、結(jié)核病登記本和追蹤登記本等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì),以轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率、追蹤率、追蹤到位率和總體到位率為指標(biāo),比較干預(yù)期間與去年同期各項(xiàng)指標(biāo)的變化來(lái)分析評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核登記率 干預(yù)期間的肺結(jié)核登記率和涂陽(yáng)肺結(jié)核登記率分別為59.59/10萬(wàn)和45.31/10萬(wàn),與前 1年同期相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1。

2.2 轉(zhuǎn)診率和轉(zhuǎn)診到位率 干預(yù)期間綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)診斷肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診率為86.8%,高于去年同期的81.1%(P=0.006)。其中250例轉(zhuǎn)診后主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診,轉(zhuǎn)診到位率為41.3%,高于前 1年同期的35.8%(P=0.047)(表 2)。

2.3 追蹤率和追蹤到位率 干預(yù)期間結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)告轉(zhuǎn)診后未主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的患者356例進(jìn)行追蹤,追蹤率為100%。其中追蹤到位257例,追蹤到位率為72.2%。干預(yù)期間的追蹤率和追蹤到位率與前1年同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001),見(jiàn)表3。

2.4 總體到位率 經(jīng)非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診和結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤,干預(yù)期間共有507例非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診,總體到位率為83.7%(507/606),與去年同期的69.8%(447/640)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.131,P＜0.001)。

表1 干預(yù)期間與前1年同期肺結(jié)核登記率比較

表2 干預(yù)期間與前1年同期非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診情況比較

表3 干預(yù)期間與前1年同期結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤和患者到位情況比較

表4 干預(yù)期間轉(zhuǎn)診患者未到位原因分析

2.5 未到位原因 干預(yù)期間轄區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告患者數(shù)占非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告患者數(shù)的13.2%(80/606),非干預(yù)期間占14.4%(92/640),兩者的轄區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告患者所占比例相近(χ2=0.360,P=0.548)。但對(duì)于未到位患者而言,干預(yù)期間有80.8%(80/99)的未到位患者是由轄區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告患者,明顯高于非干預(yù)期間的47.7%(92/193)(χ2=22.519,P ＜0.001)。

干預(yù)期間99例未到位結(jié)防機(jī)構(gòu)就診患者中,38例(38.4%)因電話地址不詳,8例(8.1%)查無(wú)此人、35(35.4%)例明確仍在外地工作,13例(13.1%)拒絕就診(其中轄區(qū)內(nèi)報(bào)告9例因在追蹤時(shí)已知道不是結(jié)核而拒絕就診),5例(5%)死亡(表4)。

3 討論

綜合醫(yī)院報(bào)告轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者,是否被轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)診后是否到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診,受多方面因素的影響[2]。涉及的最直接因素包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診工作的執(zhí)行情況、結(jié)防機(jī)構(gòu)督促監(jiān)管的力度和患者對(duì)到結(jié)防機(jī)構(gòu)診治的認(rèn)知程度等[3]。轉(zhuǎn)診追蹤工作中每一個(gè)環(huán)節(jié)的阻礙,都會(huì)對(duì)轉(zhuǎn)診患者的到位與否產(chǎn)生影響。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)期間的轉(zhuǎn)診率為86.8%,明顯高于去年同期,但與“五率”中轉(zhuǎn)診率達(dá)95%的要求有一定差距。本文分析發(fā)現(xiàn),研究期間轉(zhuǎn)診追蹤工作是基于對(duì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中現(xiàn)住址為本縣區(qū)的患者進(jìn)行追蹤,其中有部分患者是由轄區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告,但結(jié)防機(jī)構(gòu)沒(méi)有對(duì)這部分患者轉(zhuǎn)診單進(jìn)行收集的有效途徑。根據(jù)本文結(jié)果分析,若剔除轄區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告患者數(shù),干預(yù)期間的轉(zhuǎn)診率為100%、非干預(yù)期間的為94.7%,都能達(dá)到95%轉(zhuǎn)診率要求。因此,在實(shí)際工作中,以本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告本地現(xiàn)住址患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診追蹤工作與轄區(qū)外報(bào)告分開(kāi)分析評(píng)價(jià)更為合理。

提高轉(zhuǎn)診到位率,也就是患者轉(zhuǎn)診后主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的比例,是本研究的主要設(shè)想之一。但結(jié)果表明,干預(yù)期間的轉(zhuǎn)診到位率只是稍微高于去年同期水平。在課題督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn),對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí),綜合醫(yī)院的門(mén)診醫(yī)生沒(méi)能按設(shè)計(jì)要求開(kāi)展結(jié)核病知識(shí)宣教,主要原因是宣教工作費(fèi)時(shí)而在實(shí)際工作中很難執(zhí)行。但對(duì)首次就診于綜合醫(yī)院的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者而言,就診時(shí)能否獲得相關(guān)的結(jié)核病知識(shí),決定著患者在此次就診后是否會(huì)主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)尋求診治。另結(jié)果分析顯示,經(jīng)結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤,有70%以上的未主動(dòng)到位患者能在以后到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診,說(shuō)明在了解結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核給予免費(fèi)診治等相關(guān)信息后,大部分患者愿意到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。盡管結(jié)防機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)未到位患者的追蹤可明顯提高患者的到位率,但是這需要耗費(fèi)較多的人力、物力。若能確?；颊咴谑状尉驮\于綜合醫(yī)院時(shí)就能獲知肺結(jié)核免費(fèi)診治的相關(guān)信息,將有利于促使患者主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。因此,為提高患者轉(zhuǎn)診到位率,須從如下幾方面加強(qiáng)綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)的報(bào)告轉(zhuǎn)診工作：(1)建立并完善醫(yī)院內(nèi)部的報(bào)告轉(zhuǎn)診制度,包括建立獎(jiǎng)罰制度、指定專(zhuān)門(mén)科室和專(zhuān)人負(fù)責(zé)報(bào)告轉(zhuǎn)診工作、制定有效工作流程和開(kāi)展內(nèi)部考評(píng)等;(2)采取切實(shí)可行的宣傳方式。在呼吸科門(mén)診的候診大廳擺放一些以轉(zhuǎn)診內(nèi)容為重點(diǎn)的結(jié)核病知識(shí)宣傳小折頁(yè),和/或播放結(jié)核知識(shí)宣傳片,使患者在候診的過(guò)程中就有條件得到宣教;(3)對(duì)有效轉(zhuǎn)診給予激勵(lì)。若轉(zhuǎn)診患者被確診為肺結(jié)核,至少要給予轉(zhuǎn)診醫(yī)生報(bào)病費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì);有條件地區(qū)可給予更多的激勵(lì);(4)縣區(qū)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)定期(每季度)對(duì)綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)的報(bào)告轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行督導(dǎo),對(duì)存在問(wèn)題要求及時(shí)整改;(5)衛(wèi)生行政部門(mén)定期(每年或每半年1次)對(duì)患者報(bào)告轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行檢查,確保以上措施的落實(shí)。

干預(yù)期間有80.8%的未到位患者是由轄區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告患者說(shuō)明,轄區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告是患者未到位的主要原因。結(jié)果分析表明,35.4%的未到位患者仍在外地工作,電話地址不詳?shù)拇蟛糠只颊呤怯奢爡^(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)鲌?bào)卡一定要基于患者的實(shí)際情況,在地址報(bào)告方面要以現(xiàn)住址而不是以戶口所在地進(jìn)行報(bào)告。另一方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)診過(guò)報(bào)問(wèn)題也要引起注意：轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告且未到位的19例患者中,有9例(47.4%)的患者因知道不是結(jié)核而拒絕到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診,而且傳報(bào)卡信息也沒(méi)有被及時(shí)訂正。說(shuō)明在規(guī)范報(bào)告工作的同時(shí),還需要在日常督導(dǎo)、培訓(xùn)中多關(guān)注信息失真和及時(shí)訂正傳報(bào)卡的問(wèn)題。

在本研究中,強(qiáng)化干預(yù)措施促使非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診患者的總體到位率明顯提高,但結(jié)果顯示肺結(jié)核登記率的差別在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有意義。主要原因是本研究設(shè)計(jì)目的是得到轉(zhuǎn)診患者總體到位率提高的結(jié)果,而不是從提高肺結(jié)核登記水平方面設(shè)計(jì),對(duì)象和方法中的樣本量計(jì)算和研究對(duì)象確定也表明這一設(shè)計(jì)目的。

綜上所述,在衛(wèi)生行政部門(mén)協(xié)調(diào)下采取綜合性強(qiáng)化干預(yù)措施,醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者的轉(zhuǎn)診率和總體到位率將明顯提高,但關(guān)注轉(zhuǎn)診追蹤工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)是取得工作成效的關(guān)鍵。

[1]錢(qián)元福,趙東升,劉勝安,王雪靜.全國(guó)結(jié)核病控制規(guī)劃實(shí)施情況[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1995,18(1)：16-18.

[2]楊成鳳,楊樹(shù)旺,李明臣.影響肺結(jié)核疑似病人就診因素分析[J].中國(guó)防癆雜志,2001,23(2)：106-109.

[3]王黎霞,成詩(shī)明,徐敏,許衛(wèi)國(guó),李仁忠,陳松華,黃飛.加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的合作提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)報(bào)告[J].中國(guó)防癆雜志,2007,29(6)：479-483.

The role and effect of strengthened intervention in Referring and Tracing of suspected TBpatients

Li Jianwei,Zhong Qiu,Wang Guiqing,Jiang Li,Cheng Liang
Guangdong Research Institute for Tuberculosis Prevention and Treatment,Guangzhou510630,China

ObjectiveTo evaluate the role and effect of strengthened intervention in referring and tracing of suspected TB patients reported by hospital.MethodsThe strengthened interventions such as standardizing the referring and tracing procedure were taken.Referred rate,referredarrival rate and overall arrival rate were compared between the intervention year and the previous year.ResultsT he referred rate,the referred-arrival rate,the tracing-arrival rate and the overallarrival rate were 86.8%、41.3%、72.2%and 83.7%respectively in the intervention year,significantly higher than the level of the previous year(P＜0.05).In the intervention year,99 suspects didn't go to TB dispensary after referral,among which 80 were not reported by local hospital,accounting for 80.8%.Working outside the local county and wrong telephone number and address are the main reasons for suspected not attending the TB dispensary for diagnosis.ConclusionTaking the comprehensive strengthened interventions and focusing on every step in suspects referring and tracing are essential in improving suspected patients'arrival.

tuberculosis,pulmonary/prevention and control;patient transfer

Zhong Qiu(gdtb@vip.163.com)

鐘球(gdtb@vip.163.com)

國(guó)家“十一五”重大傳染病專(zhuān)項(xiàng)資助(2009ZX0003-018)

2009-12-17)

(本文編輯：李樹(shù)萍)