孫曉珍

(青海省大通縣疾病預(yù)防控制中心 西寧 810100)

1 臨床資料

患者,女,20歲,土家族。于10歲時(shí)無明顯的誘因出現(xiàn)鼻咽干痛、聲音嘶啞及類似于上呼吸道的卡他癥狀?？诜胀寡姿?包括阿莫西林、紅霉素、氧氟沙星等)后,自覺癥狀稍有緩解。但隨后又反復(fù)發(fā)作的。于發(fā)病后的3年慢慢在面部鼻周圍出現(xiàn)紅褐色丘疹,以后逐漸轉(zhuǎn)為結(jié)節(jié),并不斷破潰形成潰瘍,有時(shí)滲出稀薄的膿液,并伴有鼻塞,同時(shí)手上出現(xiàn)紅褐色丘疹?；颊哂捎诩易∑У霓r(nóng)村,家境貧寒,從未到正規(guī)的縣級(jí)以上的醫(yī)院進(jìn)行過檢查和治療。每次都是到村里的個(gè)體診所就診,口服非特異性的抗炎藥,外用紅霉素等消炎軟膏,首次使用時(shí)局部病灶有所改善,但隨著病情的反復(fù)發(fā)作,再次使用時(shí)無任何效果,當(dāng)使用皮康王軟膏涂于患處時(shí),面部的結(jié)節(jié)潰瘍愈合消失,半年未復(fù)發(fā)。后來患者在一次感冒后,面部再次出現(xiàn)結(jié)節(jié),隨之破潰。再次使用皮康王軟膏,局部病灶未見任何變化,當(dāng)?shù)卮遽t(yī)按結(jié)節(jié)性梅毒疹治療,靜點(diǎn)大劑量的青霉素G 14 d后仍無效,還應(yīng)用民間偏方口服麝香,病情依舊不見好轉(zhuǎn)。2008年2月,患者在親戚的幫助下來到縣級(jí)醫(yī)院就診。實(shí)驗(yàn)室檢查:血象正常,血ESR 65 mm/1 h,PPD試驗(yàn)陽性,血結(jié)核抗體陽性,X線胸片檢查正常。體查:TB 37℃,淺表淋巴結(jié)無腫大,鼻中隔前1/3與懸雍垂消失并有疤痕收縮,鼻口縮小,鼻咽部黏膜有不同程度的浸潤(rùn)蒼白水腫,充血,散在點(diǎn)狀潰瘍,邊緣糜爛不平,呈鼠咬狀,散在假膜附著。接觸史:其家庭有活動(dòng)性肺結(jié)核患者。組織病理學(xué)檢查,鏡下可見(圖1):炎性肉芽組織、壞死組織、類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞。并取面部潰瘍分泌物涂片抗酸桿菌陽性,最后確診為鼻咽部結(jié)核。然后按初治涂陽方案2H3R3Z3E3/4H3R3進(jìn)行治療,治療1個(gè)月后患者鼻塞、咽干、咽痛的自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn),面部潰瘍慢慢愈合。3個(gè)月后患者自覺癥狀和面部丘疹完全消失,體質(zhì)量開始增加。治療6個(gè)月后,病情完全好轉(zhuǎn)。再次行鼻咽部檢查鼻咽部黏膜水腫、充血、潰瘍消失,鼻咽部組織病理學(xué)檢查完全恢復(fù)正常。療程結(jié)束后追蹤檢查1年半未見異常,目前病人身體健康狀況良好。

圖1 鼻咽部組織病理學(xué)鏡檢

2 討論

(1)感染途徑:本例無肺結(jié)核病變可能由血源性感染所致,面部病變可能由接觸結(jié)核分枝桿菌引起;(2)臨床特征:本病全身沒有明顯的結(jié)核中毒癥狀,以局部表現(xiàn)為主。臨床表現(xiàn)缺乏特異性,本病臨床又少見,容易誤診[1];(3)診斷與鑒別診斷:詳細(xì)采集病史(特別是密切接觸史)和全面系統(tǒng)的檢查,凡是對(duì)聲嘶、咽痛的患者經(jīng)2～3周的非特異性抗炎治療效果不佳或者反復(fù)發(fā)作應(yīng)考慮結(jié)核,及早做病理檢查。需與結(jié)節(jié)病、喉梅毒、鼻咽癌、真菌病,wegener肉芽腫等相鑒別,最終確診依賴于局部活組織檢查[2];(4)治療:一經(jīng)確診鼻咽癌一定要及時(shí)采用早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程化療治療方案,徹底將病情治愈。

[1]李康,鄒祖圣.21例鼻咽部結(jié)核誤診分析[J].中國(guó)防癆雜志,2006,8(4):257.

[2]張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:402-403.