黃冠峰 (浙江溫嶺市第四人民醫(yī)院 317511)

人機對抗是機械通氣中最常見的并發(fā)癥之一，其實質(zhì)就是呼吸機和自主呼吸兩個呼吸泵節(jié)奏不同引起的異常人機關(guān)系[1]。人機對抗會使患者每分通氣量和潮氣量下降，呼吸頻率增快，呼吸功增加，氧耗量增加，循環(huán)負荷加重，輕者延長預期脫機時間，嚴重時可危及患者生命。本文對我院2007年3月至2009年6月ICU住院患者41例在機械通氣時出現(xiàn)人機對抗的病例進行分析，并探討其處理對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者41例，男性26例，女性15例；年齡19～73歲，平均43歲。其中慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭15例(36.6%)，有機磷農(nóng)藥中毒致急性呼吸衰竭9例(22.0%)，感染性休克并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征5例(12.2%)，高血壓急性左心衰竭5例(12.2%)，胸膜腔穿刺抽氣、抽液后復張性肺水腫4例(9.8%)，糖尿病酮癥酸中毒2例(4.9%)，胸部外傷致閉合性多根肋骨骨折1例(2.4%)。41例均行呼吸機機械通氣治療，其中經(jīng)鼻氣管插管35例(85.4%)，經(jīng)口氣管插管2例(4.9%)，氣管切開4例(9.8%)。

1.2 人機對抗的判斷 呼吸機給予的氣流量與患者需求不符、位相不同步，呼吸機供氣時患者處在呼氣狀態(tài)，而呼吸機停止供氣時患者卻處在吸氣狀態(tài)；患者在機械通氣過程中出現(xiàn)呼吸費力，呼吸頻率增快，心率加快，血壓升高，煩躁、恐慌或胸腹式矛盾呼吸等臨床表現(xiàn)；呼吸機出現(xiàn)高壓或低壓報警。

1.3 人機對抗發(fā)生原因 因胸、肺部病變及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)導致缺氧不能脫機，又不能耐受氣管插管者共19例(46.3%);氣管插管或氣管切開后導管或套管放置位置不當或?qū)Ч苄吞栠^小7例(17.1%);氣道分泌物過多或痰液堵塞套管4例(9.8%);呼吸末正壓通氣(PEEP)設置不當或設置與實際不符4例(9.8%);氣囊漏氣導致通氣不足3例(7.3%);連接管路積水2例(4.9%);閉式胸腔引流術(shù)后引流不暢1例(2.4%);多發(fā)性外傷疼痛1例(2.4%)。

1.4 處置方法與結(jié)果

1.4.1 立即查找原因，進行針對性處理 ①不能耐受插管刺激的患者如意識清楚，應詳細解釋病情并進行心理安慰，爭取配合，必要時給予適量鎮(zhèn)靜藥如地西泮等；②多發(fā)性外傷后疼痛不敢呼吸者，除解釋病情和心理安慰外，適量給予鎮(zhèn)痛藥如布桂嗪等;③氣道內(nèi)分泌物過多或痰液堵塞造成的人機對抗，應及時改善體位、叩背、吸痰，保持呼吸道通暢;④呼吸機調(diào)置不當引起的人機對抗，應根據(jù)患者具體情況重新設置呼吸機參數(shù)，改善通氣;⑤氣管插管或氣管切開后導管或套管放置位置不當、導管型號過小及氣囊漏氣導致的人機對抗，立即調(diào)整氣管插管和導管位置，或更換氣管導管或氣囊;⑥連接管路內(nèi)積水導致人機對抗，應及時清理，維持管道的通暢；⑦閉式胸腔引流術(shù)后引流不暢導致人機對抗，應及時根據(jù)具體情況進行調(diào)整以維持引流通暢。

1.4.2 結(jié)果 觀察患者發(fā)生人機對抗處理前后的血氣分析指標變化(見表1)。

41例患者經(jīng)針對病因處理后人機對抗得到有效緩解，其中血氧分壓(PO2)、血氧飽和度(SPO2)明顯升高，二氧化碳分壓(PCO2)明顯降低；與人機對抗處置前相比差異有高度統(tǒng)計學意義。血pH值、碳酸氫鈉(NaHCO3)指標處置前后無明顯差異。

2 討論

近年來，呼吸機的發(fā)展及小潮氣量保護性通氣的臨床應用，使大量嚴重低氧血癥患者的生命得以挽救。但呼吸機使用不當會給患者帶來不良后果，人機對抗是機械通氣最常見的并發(fā)癥之一，會加重患者缺氧并形成惡性循環(huán)，增加循環(huán)負荷，還可因高氣道壓導致氣壓性創(chuàng)傷。所以，在機械通氣過程中應密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)人機對抗，并采取合理有效的處理措施，保證機械通氣治療的成功。

表1 41例人機對抗處理前后血氣分析指標變化情況 (s)

表1 41例人機對抗處理前后血氣分析指標變化情況 (s)

摘 要 例數(shù) pH值 PO2(mmHg)PCO2(mmHg)SPO2(%)NaHCO3(mmol/L)處理前 41 7.48±0.33 51.24± 4.55 45.65± 9.78 81.60±7.50 21.25±8.45處理后 41 7.44±0.16 85.25±16.50 34.25±14.45 93.50±5.65 23.50±4.12 t 0.698 12.723 4.183 8.115 1.533 P＞ 0.05 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＞ 0.05

結(jié)合本文41例發(fā)生人機對抗的原因，筆者認為，在使用呼吸機進行輔助呼吸時應重點注意以下問題:①醫(yī)護人員要掌握人機對抗的各種臨床表現(xiàn)，加強巡視，密切觀察，發(fā)現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)應及時正確地做出判斷并處理。②呼吸機治療常引起患者情感反應，如焦慮、恐懼，也可造成呼吸頻率加快或憋氣，引起人機同步差，因此加強機械通氣治療患者的心理治療及護理，消除患者緊張情緒，積極配合治療，有助于減少人機對抗的發(fā)生。③發(fā)生人機對抗時，避免盲目使用鎮(zhèn)靜或麻醉藥，避免由于濫用藥物導致的血壓下降、痰液引流不暢及痰痂阻塞，甚至窒息[2]。每天中斷或減少持續(xù)注射的鎮(zhèn)靜藥物劑量，可明顯縮短機械通氣時間和重癥監(jiān)護病房住院時間[3]。④呼吸機參數(shù)設置應根據(jù)患者病情、病理、生理情況和各種通氣方式不同的生理學效應進行設定，以提高治療的依從性，減少人機對抗的發(fā)生。

筆者建議臨床使用較先進的呼吸機進行機械輔助通氣，因其同步性及呼吸機的反應時間[4]非常好，且通氣的故障率低，可以大大減少由于呼吸機的同步性差或故障引起的人機對抗。

[1]徐思成，朱蕾.患者呼吸機對抗的原因與對策[J].中國危重病急救醫(yī)學,2005,17(8):456.

[2]俞森洋，蔡柏薔.呼吸內(nèi)科主治醫(yī)生410問[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2005:128.

[3]鄭瑞強，劉玲，邱海波.嚴重感染的鎮(zhèn)靜和血糖控制等治療[J].中國危重病急救醫(yī)學，2001，17（1）：4-5.

[4]朱蕾，鈕善福.機械通氣[M].上海:上?？茖W出版社，2001:186-196.